如何完成醫(yī)院等級評審

評建結(jié)合、重在內(nèi)涵

張順英一、本輪醫(yī)院等級評審特點引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法——“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展二、等級醫(yī)院評審的方式資料查核：0.5-1天：了解醫(yī)院管理政策追蹤檢查：2--2.5天追蹤檢查：場地、設(shè)備、患者訪談員工訪談患者家屬查閱病歷：延伸追蹤項目三、評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)P（Plan）——計劃D（DO）——執(zhí)行C（Check）——檢查A（Action）——處理

四、評審結(jié)果表達(dá)五、檢查方法資料審查：職能處室為主、醫(yī)技科室為輔追蹤檢查：臨床醫(yī)技科室為主、后勤保障部門為輔人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能、臨床醫(yī)技科室（一）資料審查1、針對條款所做工作達(dá)到級別的證據(jù)2、證據(jù)以紙質(zhì)和表達(dá)的方式傳遞給檢查者

（二）訪談醫(yī)院公益性建設(shè)、愿景、規(guī)劃醫(yī)院政策的制定、落實情況質(zhì)量安全指標(biāo)：全院、科室持續(xù)改進(jìn)的措施和成效（三）、追蹤檢查

追蹤方法學(xué)的三個重點病人安全設(shè)備安全環(huán)境安全六、職能部門本部門管理有哪些制度和流程所管理的業(yè)務(wù)有哪些控制指標(biāo)控制指標(biāo)的數(shù)值是多少？在同行中所處的位置？條款負(fù)責(zé)人（三碼負(fù)責(zé)人、解說人）針對這個條款我們是如何做的證明我做了，有佐證資料說明（附件）多個科室共同的問題，醫(yī)院是統(tǒng)一的政策七、臨床、醫(yī)技科室科室主任、護(hù)士長的角色是迎接檢查的第一梯隊本科室基本情況介紹者醫(yī)院制度在科室的執(zhí)行情況說明人科室質(zhì)量改進(jìn)的做法和成果是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握人主管床位的醫(yī)生、護(hù)士對病人所要做的一切工作所做工作的依據(jù)是什么？醫(yī)院要求你做么做？八、大家共同的問題追蹤檢查會查什么？我們?nèi)绾螠?zhǔn)備？我們是否會被抽到？哪個病人會是追蹤的對象？準(zhǔn)備什么？追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵追蹤方法學(xué)住院患者的個案追蹤追蹤過程重點關(guān)注的內(nèi)容：1制度，2職責(zé)，3流程，4安全操作，5記錄，6感受，7健康教育，8設(shè)備藥品完好，9滿意度追蹤，10臨床路徑，11多學(xué)科討論，12規(guī)范診療護(hù)理行為，13檢查的告知14給藥流程、15監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，16患者安全，17家屬訪談，18員工訪談個案追蹤過程關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診2、入住病房3、執(zhí)行診療方案4、實施檢查5、實施手術(shù)6、入住ICU7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出8、出院被追蹤的患者瀏覽住院病人清單：選擇追蹤者選擇追蹤的興趣點：急診住院的介入治療急診住院多處復(fù)合傷手術(shù)患者危重?fù)尵然颊邆€案追蹤過程重點關(guān)注的時間急性心梗（八個時間點）：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭（五個時間點）：急診記錄、24小時內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日急性腦梗死（六個時間點）：急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時內(nèi)、入院48小時內(nèi)、住院期間、出院日追蹤檢查步驟急診室治療的程序：評估、轉(zhuǎn)移、治療、能力等急診到心導(dǎo)管室的過程病人到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉分級、麻醉方式、知情同意、病情監(jiān)護(hù)手術(shù)后蘇醒過程的監(jiān)護(hù)情況，進(jìn)一步的恢復(fù)情況、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的使用、保管、輸液及腸道外營養(yǎng)等回病房后的用藥方式、傷口愈合、院感控制、健康教育、出院康復(fù)計劃等追蹤方法的訪談對象醫(yī)生護(hù)士物理治療師藥劑師營養(yǎng)師義工宣教人員訪談目的是如何根據(jù)患者需求，開展協(xié)同、提供無縫、連續(xù)服務(wù)的。了解員工為患者服務(wù)的具體細(xì)節(jié)，這些員工可能包括整體醫(yī)院的代表。根據(jù)提問回答問題來評估員工標(biāo)準(zhǔn)遵守情況九、系統(tǒng)追蹤：縱斷面、垂直狀、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）十、個案追蹤：水平狀、橫斷面、跨越式（多個子系統(tǒng)）十一、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的聯(lián)合應(yīng)用臨床科室-通用內(nèi)容1科室概況科室床位、人員、特點火災(zāi)預(yù)案、人員分工、基本技能停電預(yù)案、如何應(yīng)急質(zhì)量管理組織、活動記錄授權(quán)管理臨床路徑、單病種院感知識、指標(biāo)輸血適應(yīng)癥、并發(fā)癥、處理流程疼痛評估與治療醫(yī)療技術(shù)管理會診制度轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出核心制度臨床科室-通用內(nèi)容2患者安全查對、識別有效溝通手術(shù)核查手衛(wèi)生特殊藥物管理危急值墜床跌倒防范壓瘡預(yù)防糾紛處理患者參與安全活動臨床科室-通用內(nèi)容3住院患者管理：臨床診療指南適宜的臨床技術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥務(wù)激素、血液應(yīng)用規(guī)范特殊化療藥物規(guī)范診療計劃會診制度與管理出院計劃與出院隨訪平均住院日、>30天管理手術(shù)科室內(nèi)容手術(shù)授權(quán)：目錄、知曉病情評估、術(shù)前討論手術(shù)計劃知情同意重大手術(shù)審批急診手術(shù)管理手術(shù)核查、標(biāo)記手術(shù)預(yù)防使用抗生素手術(shù)記錄、首次病程手術(shù)離體組織處理術(shù)后管理術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估安全指標(biāo)：、死亡率、重返率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用麻醉科專項分級授權(quán)管理繼續(xù)教育麻醉風(fēng)險評估、術(shù)前討論麻醉計劃麻前同意安全核查麻醉意外處理規(guī)范麻醉效果評定復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、交接記錄輸血和自輸血術(shù)后疼痛及慢性疼痛、癌痛治療的管理規(guī)范疼痛評估、療效評估、宣教、治療知情同意疼痛治療并發(fā)癥的防范麻醉數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析急診科專項資源配置：建筑、設(shè)備、人力專業(yè)訓(xùn)練、技能要求24小時服務(wù)、流程、搶救主持人員資質(zhì)首診負(fù)責(zé)制檢、分診及分區(qū)救治留觀管理（72小時）、優(yōu)先住院重點病種服務(wù)流程、時限會診時間、數(shù)據(jù)支持突發(fā)事件預(yù)案、指揮、總結(jié)統(tǒng)計數(shù)據(jù)：死亡數(shù)、分診與就診之比、高?；颊咄Ａ魰r間、高危患者收住院比例、急診創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評估重癥醫(yī)學(xué)科專項資源配置：建筑、設(shè)備、人員重癥醫(yī)學(xué)科制度出、入、轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)危重程度評分：病歷記錄、統(tǒng)計多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染措施、導(dǎo)管相關(guān)感染率墜床跌倒束縛政策感染性疾病科專項資源配置：建筑、設(shè)備、人員崗前培訓(xùn)傳染病技能訓(xùn)練傳染病處置演練預(yù)檢、分診疫情監(jiān)測與報告廢棄物管理個人防護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中醫(yī)科專項中醫(yī)門診、人員資質(zhì)中醫(yī)特色、中醫(yī)三級查房、轉(zhuǎn)會診中醫(yī)護(hù)理常規(guī)中藥房及煎藥室康復(fù)治療管理專項以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、規(guī)范、功能評估、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同實施康復(fù)計劃、目的、效果、預(yù)后告知確認(rèn)患者主動參與具有康復(fù)治療師資質(zhì)康復(fù)意外緊急預(yù)案康復(fù)治療記錄效果評定標(biāo)準(zhǔn)效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評估治療效果、差錯、功能評定、設(shè)備完好可是數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析介入診療資質(zhì)與授權(quán)專業(yè)技能培訓(xùn)適應(yīng)癥與禁忌癥知情同意書制度與操作常規(guī)消毒隔離介入器材管理職業(yè)防護(hù)科室質(zhì)量改進(jìn)術(shù)后患者隨訪病死率、、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、感染率血液凈化設(shè)置與人力資源患者登記與管理緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案醫(yī)院感染管理透析前的血傳疾病檢測廢棄物處理透析機(jī)與水處理機(jī)的管理、監(jiān)測透析用具復(fù)用管理指標(biāo)統(tǒng)計：總量、并發(fā)癥、.....檢驗科項目滿足臨床需求急診化驗報告時間危急值報告試劑采購、管理新項目審批化驗室安全生物安全防護(hù)措施消防保證職業(yè)暴露管理消毒措施、管理廢棄物、廢水處理微生物菌種管理化學(xué)危險品管理轉(zhuǎn)移技術(shù)人員資質(zhì)不同實驗室輪崗、授權(quán)校驗、質(zhì)評、室間質(zhì)評報告雙簽字報告時間報告格式試劑與校準(zhǔn)品管理實驗室與臨床的溝通管道標(biāo)準(zhǔn)本采集、運(yùn)輸、交接指南檢測系統(tǒng)系統(tǒng)性、完整性、有效性POCT項目管理信息管理臨床藥事管理儲存保管特殊藥品急救車藥品管理藥品不良事件處理、召回制度用藥醫(yī)囑的核對、轉(zhuǎn)抄、口頭醫(yī)囑優(yōu)先使用國家基本藥物抗菌藥物使用、監(jiān)管、分級管理各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床藥師會診制度高危藥品管理制度、使用注意事項看似、聽似、易混藥品管理藥物試驗管理、審