中心靜脈穿刺置管術(shù)

ICU

中心靜脈置管術(shù)

重癥醫(yī)學(xué)科

目錄概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)穿刺置管注意事項(xiàng)一、概述

ICU（一）概念

中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的技術(shù)。

（二）適應(yīng)證外周靜脈穿刺困難長(zhǎng)期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)放置起搏器電極（三）相對(duì)禁忌證上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴(yán)重出、凝血障礙的患者；嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過(guò)敏者；意識(shí)不清不能配合操作者；合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過(guò)高的患者等。二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

ICU（一）頸內(nèi)靜脈的解剖頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。

右側(cè)頸動(dòng)脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個(gè)側(cè)枝（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

前路法：SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。

一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。。

后路法：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩

針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

（三）穿刺方法（中路法）病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角；在胸鎖乳突肌三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為穿刺點(diǎn)；局部消毒后進(jìn)行麻醉，并進(jìn)行試穿，可以初步判定穿刺方向及進(jìn)針深度；進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可見(jiàn)回血；置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm。三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

ICU（一）鎖骨下靜脈的解剖

在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過(guò)肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋路剑阪i骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)并與其并行。

鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路剑辉趧?dòng)、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒(méi)有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较虻臉?biāo)志；按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進(jìn)針。（二）穿刺方法鎖骨下徑路(1)病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；(2)以鎖骨中點(diǎn)下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；

（3）鋪無(wú)菌巾，戴手套（如有條件穿手術(shù)衣）；2%利多卡因局部麻醉，打開(kāi)中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制好的肝素鹽水，保持負(fù)壓；（4）選擇穿刺點(diǎn)，鎖骨中點(diǎn)下緣下方1cm，再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-30度角，進(jìn)針?lè)较蛑赶蛐毓巧锨雄E，進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針。

（5）一般進(jìn)針約4cm左右可見(jiàn)回血，見(jiàn)到暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者最好測(cè)壓），再輕輕推進(jìn)0.1-0.2cm，使針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；

（6）置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm；（7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門，肝素鹽水回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來(lái)福接頭封閉；必要時(shí)局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無(wú)菌紗布等待輸液。（三）鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作