妊娠合并擴心病

一例妊娠合并

擴張型心肌病患者的護理

產(chǎn)房錢黎明

2011.8主要內(nèi)容

疾病相關(guān)知識

病例護理體會定義擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)心腔擴大，室壁變薄，心肌收縮期泵血功能障礙，可產(chǎn)生充血性心力衰竭。定義具體特征為心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。癥狀出現(xiàn)后5年的存活率僅為40%，10年的存活率只有22%左右。病因不明家族遺傳因素病毒感染免疫反應(yīng)學(xué)說酒精中毒抗腫瘤藥物代謝異常病因不明病毒感染：柯薩奇病毒侵蝕心肌，在心肌內(nèi)增殖并引起心肌細胞壞死免疫反應(yīng)學(xué)說：在心肌內(nèi)不能找到病毒，但有淋巴細胞增多，此種細胞對心肌細胞致敏，引起免疫反應(yīng)并致心肌細胞壞死，后期炎性細胞浸潤減少或消失，成為纖維化，與肥大的心肌細胞相互交織，構(gòu)成擴張型心肌病的病變。病理改變心肌病變使心臟收縮力減弱。早期左心室內(nèi)壓力上升速度減慢，噴血速度也減慢。此時心搏量減少由加速心率代償，心排血量尚可維持。以后左心室排空不盡，有殘余血量，舒張末期壓增高，逐步發(fā)展左心衰竭。歷久左心房、肺動脈壓力相繼升高，最后出現(xiàn)右心衰竭。少數(shù)病例病變以右心室為主，則發(fā)展為右心衰竭。心肌病變涉及起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起各種心律失常。臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，但以中年居多。起病緩慢，早期病人可有心臟擴大，但多無明顯癥狀。當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、浮腫、肝大等充血性心力衰竭的表現(xiàn)時才被診斷。常合并各種心律失常如期前收縮、心房顫動、傳導(dǎo)阻滯，晚期病人常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死。臨床癥狀主要體征：心濁音界向兩側(cè)擴大及左、右心衰竭的體征。

75%的病人可聽到第三或第四心音奔馬律實驗室檢查X線檢查：心影明顯增大，心胸比值增大，可見肺淤血征心電圖：可見左心室肥大、各種心律失常以及ST-T改變等超聲心動圖：心臟四腔均增大，以左側(cè)為著，左心室流出道增寬，心室壁運動減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值，提示心肌收縮力下降。還須排除各種病因明確的器質(zhì)性心臟病后才可確立診斷射血分?jǐn)?shù)每一次心跳，心室內(nèi)血液并沒有全部射出。心臟在收縮與舒張過程中血液的搏出量與心室舒張時的容積的百分比就叫做“射血分?jǐn)?shù)”。當(dāng)射血分?jǐn)?shù)值降低至35%以下時，發(fā)生惡性心律失常猝死的機會就會大大增加。EF=搏出量心室舒張末期容積*100%（55-65%）治療對癥治療有心力衰竭者治療原則與一般心力衰竭相同，采用強心藥、利尿藥和擴血管藥，必須及時有效地控制各類心律失?？捎镁S生素C、三磷酸腺苷、輔酶A、環(huán)化腺苷酸、輔酶Q10等藥物改善心肌代謝對長期心力衰竭，內(nèi)科治療無效者應(yīng)考慮作心臟移植，術(shù)后積極控制感染，改善免疫抑制，糾正排斥，1年后生存率可達85%以上。病史介紹基本資料患者，女，24歲因“停經(jīng)31+4周，心慌，心累，呼吸困難，不能平臥2+月”于2011年6月14日入院患者G2P0+1，既往有“擴張性心肌病”史3年。社會因素評估家住農(nóng)村，初中文化沒有認(rèn)識到自己所患疾病的危險性，未行正規(guī)產(chǎn)前檢查家庭關(guān)系和睦入院檢查入院查體

T36.5℃，P120次/min，R26次/min，Bp112/85mmHg。半臥位，雙肺未聞及啰音，心界顯著擴大，心率齊，二、三尖瓣聞及4-6級收縮期雜音，重度水腫。B超：全心長大，肺動脈增寬，二尖瓣返流（輕-中度），三尖瓣中度返流，左室收縮功能測值明顯降低（EF19%）入院診斷G2P0+131＋4周孕擴張性心肌病，竇性心動過速，心功三到四級

治療及護理經(jīng)過入院后予以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善心功等治療，擬6.15行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者術(shù)前發(fā)生心衰，經(jīng)強心利尿等處理后癥狀緩解。6.16出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，急診全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見淡黃色腹水300ML,腹壁全層及子宮壁水腫，順利娩出一活男嬰，轉(zhuǎn)兒科。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。治療及護理經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICU時P106次/min，Bp116/74mmHg，血氧飽和度100%，呼吸機輔助呼吸，全麻未醒，雙瞳等大約2.5mm，光敏，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，竇性心率齊，二、三尖瓣聞及收縮期雜音，宮底臍下一指，質(zhì)硬。治療及護理經(jīng)過轉(zhuǎn)入后繼續(xù)呼吸機支持呼吸西地蘭+呋塞米強心利尿，適當(dāng)控制靜脈輸入量及速度，減輕心臟負(fù)荷等措施繼續(xù)改善心功予頭孢曲松鈉+替硝唑預(yù)防感染，縮宮素泵入促進宮縮治療及護理經(jīng)過6.176:20突發(fā)心跳驟停，予心肺復(fù)蘇術(shù)及多次電除顫后心律恢復(fù)竇性，P140-160次/分，BP以多巴胺維持，神態(tài)尚恢復(fù)至清醒，能遵囑動作，心電監(jiān)護示，頻發(fā)室早，嚴(yán)密監(jiān)護病情，動態(tài)監(jiān)測血氣、血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)，據(jù)結(jié)果予以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。減少室早、改善心功、呼吸機支持呼吸等治療，患者病情進行性惡化，無尿，血壓難以維持（以極量多巴胺泵入），加用去甲腎泵入。治療及護理經(jīng)過6.1720:30再次出現(xiàn)室性心動過速，隨即轉(zhuǎn)為室顫，再次行心肺復(fù)蘇以后，患者仍無自主心律，無自主呼吸，雙瞳散大固定約6mm，BP及血氧飽和度測不出，大動脈搏動消失，心電圖呈一直線