解讀病歷的質(zhì)控面臨的新問題(2014年5月21日)

省病歷質(zhì)控中心李偉2014年5月21日解讀病歷質(zhì)控共性的問題

《2013醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《2014版浙江省住院病歷評價標準》

《2013醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2002版23條2013版七章32條病歷與病案病歷主管部門病歷標識號碼與身份證關(guān)聯(lián)病案復(fù)印和查詢的授權(quán)病歷、病案的排序解讀醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定《2014版浙江省病歷評價標準》

中心工作會議議題影響現(xiàn)階段病歷質(zhì)量的主要因素或存在的問題（您是否認可全省質(zhì)控中心主任會議討論的結(jié)果：依法書寫病歷、病案首頁填報、手術(shù)或介入知情同意管理和病歷內(nèi)涵質(zhì)量降低（上級醫(yī)師查房記錄、病程記錄的無序拷貝）等四方面重大問題和內(nèi)容。如何修訂病歷質(zhì)量評分標準病歷評分標準分為病案首頁評價表、病歷一般項目（又稱單項否決）評價表和病歷其他內(nèi)涵質(zhì)量評價表三個項目，是否能符合質(zhì)控要求？操作性？病歷甲級率如何評價？評價標準90%以上符合率認定為甲級？執(zhí)行標準有爭議的內(nèi)容：手術(shù)記錄、替代方案、病程記錄時間及計算機打印病歷的管理等，如何有浙江標準？

“2014版評分標準”有關(guān)問題的解釋病歷首頁

問題1：首頁診斷與編碼中的診斷是否應(yīng)完全保持一致，首頁診斷與入院記錄診斷是否保持一致？（因為疾病編碼和手術(shù)編碼中的診斷與我們的診斷還是有區(qū)別）。

答：關(guān)于診斷與編碼問題，目前存在一個“按照ICD寫疾病診斷”誤區(qū)，很多人把疾病分類等同于疾病診斷，實際上ICD編碼只是對疾病的分類，不能代替診斷。（注：編碼尾號不為“0”者，一般可以作為臨床診斷使用；尾碼“00”的編碼是類目或亞目編碼，也就是“類別”名稱，一般不能作為臨床診斷使用。問題2：如何進行主診斷的確定？答：按照國家衛(wèi)生計生委“2011版病住院病案首頁填寫說明”，第二十一條之規(guī)定確定。即：（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。問題3：“省五項”應(yīng)明確哪5項。答：根據(jù)《浙江省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁有關(guān)規(guī)定的通知》（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號），“省五項”具體包括：單病種管理：1.有□2.無□臨床路徑管理：1.完成□2.變異□3.退出□4.未入□診斷符合情況：1.門診與住院□2.入院與出院□3.術(shù)前與術(shù)后□

4.臨床與病理□5.放射與病理□（0.未做1.符合2.不符合3.不確定）搶救情況：搶救