急性胰腺炎診治

急性胰腺炎診治榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科朱應(yīng)濤概述解剖AP病理分型及嚴(yán)重程度分級(jí)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)病因診斷及治療常見并發(fā)癥及處理ICU在SAP診治中的優(yōu)勢(shì)急性胰腺炎概述（AP）急性胰腺炎（AP）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%~30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，重癥急性胰腺炎病死率仍高達(dá)40%，總體病死率為5%~10%。胰腺大體形態(tài)胰周解剖AP病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎：多數(shù)AP病人由炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪組織間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎：部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰腺周圍壞死。

（注：胰腺灌注損傷和胰周壞死演變需數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估及胰周壞死程度，起病后1周的增強(qiáng)CT更有價(jià)值）AP嚴(yán)重程度分級(jí)

輕癥急性胰腺炎（MAP）：AP多數(shù)為此類，指不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中重度急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙，早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎（SAP）：約占AP的5%-10%，伴有持續(xù)（≥48h）的器官功能衰竭，早期死亡率極高。AP臨床表現(xiàn)

主要癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、休克、心動(dòng)過速、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、少尿、譫妄、語言障礙、昏迷、胰性惱病等表現(xiàn)。體征：腹部壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。Grey-Turner征：僅限于任一側(cè)腰脅部的皮膚顏色的改變Cullen征：指臍周圍皮膚青紫及兩側(cè)肋腹皮膚灰藍(lán)色輔助檢查

血清酶學(xué)檢查包括血清淀粉酶和血清脂肪酶；

血清淀粉酶是診斷AP的指標(biāo)之一，高低與病情不呈相關(guān)性。但血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫等，且要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。

血清脂肪酶具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。輔助檢查血清標(biāo)志物：推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。

動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平增高提示預(yù)后不良。AP的影像學(xué)檢查

在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。

CT作為診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。CT診斷分級(jí)根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-C級(jí)：臨床上為MAP；D-E級(jí)：臨床上為SAP。CT影像學(xué)表現(xiàn)AP病因常見病因：

膽道疾病高脂血癥（甘油三脂≥11.30mmol/L）乙醇其他病因：外傷高鈣血癥壺腹周圍癌/胰頭癌藥物/毒物腹部手術(shù)/ERCP術(shù)后自身免疫病（SLE、SS）感染（病毒、蛔蟲癥）

AP病因調(diào)查1.詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。2.基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定，腹部B超。3.深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原、CAl9-9）測(cè)定；CT掃描（必要時(shí)行增強(qiáng)CT），ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測(cè)等。AP的診斷1.與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛、常向背部放射）2.血淀粉酶/脂肪酶至少＞3倍正常上限值3.CT/MRI/B超等影像學(xué)支持臨床上符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)，即可診斷為APAP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增高AP初步建立血液生化、B超評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因論斷嚴(yán)重度評(píng)估MAPSAP治療發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)補(bǔ)液鎮(zhèn)痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用血管活性物質(zhì)的應(yīng)用抗生素應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用中醫(yī)中藥AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療手術(shù)治療發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。補(bǔ)液AP一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，可分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2階段。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體、晶體、補(bǔ)充微量元素、維生素。鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（杜冷?。２煌扑]應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。AP禁食與進(jìn)食的選擇推薦常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮進(jìn)食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，

注：不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：

1.生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。2.H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)急性潰瘍。3.烏司他丁、加貝酯等蛋白酶抑制劑可廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放及活性，穩(wěn)定溶酶體膜、改善胰腺微循環(huán)、主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用?？股貞?yīng)用對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防性使用抗生素，研究證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率。膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。推薦使用碳青霉烯、第三代頭孢+抗厭氧菌、喹諾酮+抗厭氧菌的降階梯療法，療程7-14天全身并發(fā)癥的處理SIRS是急性胰腺炎的常見全身并發(fā)癥，推薦發(fā)生SIRS時(shí)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素，CRRT能很好地清除血液中炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液，電解質(zhì)平衡等，因而推薦早期應(yīng)用于AP并發(fā)的SIRS菌血癥、膿毒血癥應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，要由廣譜抗生素過渡到窄譜抗生素使用，足量、足療程。中醫(yī)中藥中藥制劑有降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素等功效；實(shí)踐證實(shí)，單味中藥（如生大黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯）在治療AP過程中確實(shí)有效。其他治療免疫增強(qiáng)劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1（凱時(shí)）、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。AP臨床處理流程圖ERCP+EST(如年老或不宜手術(shù)）AP膽源性膽曩切除術(shù)評(píng)估疾病嚴(yán)重度病因診斷MAP支持治療SAP膽源性早期ERCP+EST動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT無壞死胰腺組織壞死治療改善疾病惡化CT/B超引導(dǎo)下穿刺無感染感染外科治療AP的手術(shù)治療既往對(duì)于SAP提倡早期手術(shù)引流，現(xiàn)絕大部分胰腺炎僅需保守治療。當(dāng)胰腺及胰周壞死合并感染是外科治療的指征，無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。伴有胃腸道壓迫癥狀者（