山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程

山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）

解讀

宋兆泉

2012-10-16第一章總則第一條為了加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理，確保臨床輸血安全和輸血質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等法律法規(guī)，并參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》制定本規(guī)程。解讀：本規(guī)程制定的背景及相關(guān)依據(jù)。第一章總則第二條醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程適用于所有開(kāi)展臨床輸血工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是對(duì)醫(yī)院臨床輸血管理檢查評(píng)價(jià)的基本依據(jù)。解讀：適用范圍第一章總則第三條醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行輸血有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范。解讀：對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求第一章總則第四條醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）的作用，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床安全、合理、科學(xué)和有效用血的教育、培訓(xùn)和評(píng)價(jià)。解讀：重新明確了臨床輸血管理委員會(huì)的作用第一章總則第五條醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，加強(qiáng)臨床輸血培訓(xùn)，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，建立科學(xué)有效的臨床輸血（不良）反應(yīng)處理制度及應(yīng)急用血預(yù)案。解讀：對(duì)醫(yī)院在輸血方面的工作做了概括說(shuō)明第二章輸血培訓(xùn)第六條醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與科室質(zhì)量管理和醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核及用血權(quán)限認(rèn)定掛鉤。解讀:由醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)第二章輸血培訓(xùn)第七條臨床輸血管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員及從事臨床輸血相關(guān)工作人員進(jìn)行輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)范的教育與培訓(xùn)，并做好記錄。未經(jīng)臨床輸血培訓(xùn)的人員不得從事與臨床輸血相關(guān)的工作。解讀：臨床醫(yī)護(hù)人員教育與培訓(xùn)第二章輸血培訓(xùn)第八條輸血科（血庫(kù)）人員須具有國(guó)家認(rèn)可（或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可）的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)輸血專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)并合格后方可上崗。解讀：輸血科人員資質(zhì)問(wèn)題第二章輸血培訓(xùn)第九條取得《醫(yī)師資格證書(shū)》并經(jīng)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓(xùn)合格后，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）授權(quán)方可開(kāi)展臨床輸血工作。每年至少培訓(xùn)一次，每次培訓(xùn)時(shí)間不得少于8學(xué)時(shí)。解讀：對(duì)臨床醫(yī)師取得輸血處方權(quán)的規(guī)定。（醫(yī)院培訓(xùn)合格、每年8學(xué)時(shí)）備案與記錄？醫(yī)院必須有相關(guān)政策可查，對(duì)相關(guān)人員資質(zhì)及學(xué)習(xí)記錄醫(yī)務(wù)處必須有案可查。第二章輸血培訓(xùn)第十條醫(yī)院必須對(duì)新入院醫(yī)護(hù)人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門(mén)人員進(jìn)行臨床輸血培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于4學(xué)時(shí)。第十一條醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修人員入院教育培訓(xùn)必須包括臨床輸血知識(shí)，在帶教教師指導(dǎo)下從事臨床輸血相關(guān)工作。解讀：明確了對(duì)新入院醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修人員及從事輸血相關(guān)輔助工作人員的輸血培訓(xùn)要求。醫(yī)院必須有相關(guān)培訓(xùn)記錄。第三章輸血前檢查第十二條輸血前檢查包括：㈠輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。㈡肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。第十三條首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。解讀：輸血前檢查的項(xiàng)目，抗體篩查作為輸血前檢查的常規(guī)項(xiàng)目第三章輸血前檢查第十四條手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測(cè)作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門(mén)急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全解讀：明確了輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的適用范圍，特別對(duì)有創(chuàng)診療患者應(yīng)作為常規(guī)檢測(cè)。第三章輸血前檢查第十五條建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查《輸血治療同意書(shū)》、輸血前檢查等備血情況，對(duì)于違反規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)患者主管醫(yī)師及時(shí)備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對(duì)術(shù)前備血進(jìn)行核查，對(duì)輸血患者的血型、用血量進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。解讀：明確麻醉師、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前對(duì)術(shù)中用血準(zhǔn)備工作的確認(rèn)。第四章輸血申請(qǐng)第十六條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書(shū)》上簽名。無(wú)家屬簽名的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?！遁斞委熗鈺?shū)》應(yīng)歸入住院病歷或門(mén)診病歷檔案。尚未建立門(mén)（急）診病歷保管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)由專門(mén)人員在遞交《臨床輸血申請(qǐng)單》的同時(shí)，將《輸血治療同意書(shū)》送至輸血科（血庫(kù)），至少保存10年?；颊咻斞嚓P(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單貼病歷后由患者本人保存，并于每次門(mén)診輸血時(shí)出具該病歷。解讀：明確了《輸血治療知情同意書(shū)》的簽署與保管，特別是門(mén)診病人《輸血治療知情同意書(shū)》的保管問(wèn)題。第四章輸血申請(qǐng)第十七條嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需科室主任審核簽名，經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診或輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)。輸全血和大量用血申請(qǐng)單由輸血科（血庫(kù)）保存。醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。緊急用血時(shí)須征得上級(jí)醫(yī)師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)解讀：臨床用血審核制度，緊急用血預(yù)案的落實(shí)，特別是大量用血的審批.第四章輸血申請(qǐng)第十八條擇期手術(shù)或常規(guī)輸血時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將《臨床輸血申請(qǐng)單》和受血者血樣至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科（血庫(kù)）備血，交接雙方核對(duì)后簽名?！杜R床輸血申請(qǐng)單》填寫(xiě)不符合規(guī)范要求時(shí)，輸血科（血庫(kù)）人員有權(quán)拒收，并通知主管醫(yī)師。三級(jí)甲等醫(yī)院全血、成分血申請(qǐng)單審核合格率為100%，其他醫(yī)院全血、成分血申請(qǐng)單審核合格率為≥80%。解讀：《臨床輸血申請(qǐng)單》和受血者血樣的送檢（人員、時(shí)間），申請(qǐng)單的審核一定要嚴(yán)格第四章輸血申請(qǐng)第十九條稀有血型等特殊用血申請(qǐng)須遵守相關(guān)規(guī)定。解讀：應(yīng)按照（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》自體輸血、同型輸血、配合型輸血；各單位可根據(jù)本單位實(shí)際情況制定相應(yīng)制度并到醫(yī)務(wù)處備案。第四章輸血申請(qǐng)第二十條為滿足患者緊急輸血的需要，已經(jīng)遞交臨床輸血申請(qǐng)單的用血科室可以電話申請(qǐng)輸血，由輸血科（血庫(kù)）人員詳細(xì)記錄、簽名并存檔備查。臨床輸血申請(qǐng)人必須如實(shí)報(bào)告以下內(nèi)容：申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)科室、患者姓名、住院號(hào)/門(mén)診號(hào)、血型、成份、血量、使用時(shí)間、申請(qǐng)人等。解讀：緊急輸血時(shí)電話申請(qǐng)血液的相關(guān)規(guī)定。第四章輸血申請(qǐng)第二十一條手術(shù)預(yù)約時(shí)間改變或患者搶救無(wú)效死亡，申請(qǐng)輸血的經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在血液出庫(kù)前及時(shí)通知輸血科（血庫(kù)）更改預(yù)約或取消申請(qǐng)。輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)在原輸血申請(qǐng)單上記錄并簽名備查。解讀：更改預(yù)約或取消輸血申請(qǐng)的相關(guān)規(guī)定。第五章血液保護(hù)第二十二條血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻(xiàn)血。醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證應(yīng)有明確的規(guī)定，并定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。三級(jí)甲等醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥90%，其他醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥70%。解讀：血液的保護(hù)與合理利用，輸血適應(yīng)癥的掌握第五章血液保護(hù)第二十三條醫(yī)院應(yīng)高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)制度，制定臨床醫(yī)師合理輸血的評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室和醫(yī)師績(jī)效考核管理，并作為醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定及醫(yī)師定期考核的必需內(nèi)容。解讀：醫(yī)院對(duì)醫(yī)師臨床合理用血的評(píng)價(jià)與考核。臨床科室與輸血科共同監(jiān)督第五章血液保護(hù)第二十四條經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極向輸血患者宣傳無(wú)償獻(xiàn)血、自身輸血和親友互助獻(xiàn)血相關(guān)知識(shí)。在血液供應(yīng)緊張時(shí)，在保障緊急用血的前提下，可優(yōu)先保障持有無(wú)償獻(xiàn)血證書(shū)和親友互助獻(xiàn)血患者的臨床用血。解讀：醫(yī)師對(duì)宣傳無(wú)償獻(xiàn)血、自身輸血和親友互助獻(xiàn)血的責(zé)任；緊急情況下，血液的優(yōu)先使用。第五章血液保護(hù)第二十五條對(duì)于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書(shū)》（附件1）。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級(jí)醫(yī)院自身輸血率（與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量相比）≥25%，二級(jí)醫(yī)院自身輸血率≥10%。解讀：明確了擇期手術(shù)患者術(shù)前自身貯血的采集與保存；自身輸血醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施；自體輸血率的比例。第六章受血者血樣采集與送檢第二十六條醫(yī)院應(yīng)建立血液標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的采集、保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本發(fā)生差錯(cuò)。建立標(biāo)本采集手冊(cè)，指導(dǎo)住院患者和門(mén)診患者的標(biāo)本采集，并明確相關(guān)責(zé)任。患者信息應(yīng)當(dāng)具有唯一性。第二十七條確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、科別（病房/門(mén)急診）、床號(hào)、血型和診斷，核對(duì)無(wú)誤后方可采集血樣。采集血樣時(shí)禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。解讀：血液標(biāo)本采集至送檢流程的管理制度；特別是標(biāo)本采集手冊(cè)的建立；標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)第六章受血者血樣采集與送檢第二十八條輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要兩人核對(duì)相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名。解讀：血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本，如何實(shí)施各單位應(yīng)制定相應(yīng)辦法并落實(shí)；緊急輸血的標(biāo)本采集要求第六章受血者血樣采集與送檢第二十九條血樣采集后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣和臨床輸血申請(qǐng)單至少在輸血前一天（緊急輸血除外）送交輸血科（血庫(kù)），交接雙方核對(duì)無(wú)誤后雙簽名。解讀：標(biāo)本送檢要求與簽名第七章交叉配血第三十條輸血科（血庫(kù)）根據(jù)臨床輸血申請(qǐng)情況可提前進(jìn)行配血。配血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集的，超過(guò)3天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。解讀：明確了可提前配血，對(duì)配血標(biāo)本的要求（3天內(nèi)）及抗體篩查第七章交叉配血第三十一條輸血科（血庫(kù)）建立輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者RhD血型，正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血。解讀：輸血科（血庫(kù)）輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)；受血者和供血者血型的復(fù)檢第七章交叉配血第三十二條交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。單獨(dú)采用鹽水法配血必須滿足下列條件：受血者和供血者ABO和RhD血型相同，雙方不規(guī)則抗體篩查（包括各種譜細(xì)胞）均為陰性。受血者不規(guī)則抗體篩查為陽(yáng)性或多次輸血患者必須采用不完全抗體檢測(cè)法選擇相合的血液。解讀：交叉配血方法的選擇，受血者不規(guī)則抗體篩查為陽(yáng)性時(shí)建議使用微柱法第七章交叉配血第三十三條兩人值班時(shí)，配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，雙查雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。第三十四條交叉配血報(bào)告單的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：實(shí)驗(yàn)室名稱、科別、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、患者ABO、RhD血型；血液的種類、數(shù)量、血袋編號(hào)和ABO、RhD血型；檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和異常結(jié)果提示；操作者姓名、審核者姓名、取血者姓名、交叉配血時(shí)間、報(bào)告時(shí)間；其他需要報(bào)告的內(nèi)容。解讀：簽名與報(bào)告第八章血液發(fā)放第三十五條配血合格后，輸血科（血庫(kù)）人員應(yīng)及時(shí)通知臨床用血科室，由醫(yī)護(hù)人員憑取血單（附件2）到輸血科（血庫(kù)）取血。取血單應(yīng)當(dāng)詳細(xì)注明患者姓名、科別、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。取血時(shí)必須使用取血專用保存箱。第八章血液發(fā)放第三十六條取血與發(fā)血的雙方必須同時(shí)核查取血單、交叉配血報(bào)告單上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性別、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、科別（病房/門(mén)急診）、床號(hào)、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀和內(nèi)容物等，核對(duì)無(wú)誤后，雙方簽名發(fā)出。嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)。不合格血液的判斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)簽破損，字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有凝塊；血漿呈重度乳糜狀或暗灰色；血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；血液過(guò)期或采血袋超過(guò)有效期以及血液內(nèi)容物與標(biāo)簽標(biāo)識(shí)不一致等其他須查證的情況。第八章血液發(fā)放第三十七條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血（不良）反應(yīng)追查原因。以上三條：取血單（處方）的填寫(xiě)、取血專用保存箱的使用；取血、發(fā)血的核對(duì)及對(duì)血液質(zhì)量的檢查；血標(biāo)本的保存。第九章血液輸注第三十八條醫(yī)院應(yīng)有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程，并有主管職能部門(mén)監(jiān)管。對(duì)臨床輸血過(guò)程中存在的問(wèn)題和缺陷應(yīng)持續(xù)改進(jìn)，并有記錄。解讀：臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控、效果評(píng)價(jià)、監(jiān)督與改進(jìn)，主管職能部門(mén)監(jiān)管第九章血液輸注第三十九條血液制劑放在室溫下不得超過(guò)30分鐘，取回的血液應(yīng)按照相關(guān)要求盡快輸用。臨床用血科室不得自行貯血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科（血庫(kù)）輸血專用冰箱中，直至輸血前取走。解讀：血液制劑的存放要求，輸血科應(yīng)嚴(yán)格掌握各種血液成分的保存條件，盡量不要室溫放置