感染科護理查房一例

感染科護理查房一例責任護士：張亭亭1基本情況：姓名：胡素云性別：女年齡：43歲

民族：漢婚姻：已婚籍貫：天津醫(yī)保：有職業(yè)：無入院方式：平車入院

入院時間：2012年2月15日2主訴：四肢皮膚出血點，血小板減少9年，帶狀皰疹伴左頭痛1年加重伴惡心、嘔吐10天入院3入院診斷：結(jié)締組織病頭痛待查①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？②免疫相關(guān)性：神經(jīng)精神狼瘡帶狀皰疹4目前診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、隱球菌性腦膜炎5入院體檢：T:36.7℃P：92次/分R：20次/分BP：120/90m?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，滿月臉，右額部色素沉著，皮膚黏膜未見皮疹、出血點、黃染?；颊哳i抵抗，雙側(cè)頜下，頸前頸后未觸及腫大的淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)對光反射存在，鞏膜不黃染，口腔可見白斑。神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)膝反射存在，雙側(cè)babinski(+)oppenheim(+)chaddock(+)6現(xiàn)病史：患者于入院前9年出四肢現(xiàn)皮膚出血點，齒齦出血，月經(jīng)量增多于外院診斷為“流血性貧血，埃文斯綜合癥”給予甲強龍，環(huán)磷酰胺，雷公藤治療。入院前5年于我院門診就診，經(jīng)檢查診斷“結(jié)締組織病，SLE”繼續(xù)激素，免疫抑制劑治療，病情間斷反復。7現(xiàn)病史：入院前1年出現(xiàn)左側(cè)頸面部帶狀皰疹，此后持續(xù)左側(cè)頭痛。入院前10天左側(cè)頭痛加劇伴左眼不適，惡心、嘔吐。為進一步診治，收入我科。患者曾主訴其周圍環(huán)境有鴿子的住戶。8既往史：患者否認冠心病，糖尿病等家族遺傳病史；否認肝炎，結(jié)核等傳染病史；否認外傷手術(shù)史；甲減史8年，頭痛劇烈時血壓可達190/100mmHg，服用替米沙坦，平素血壓不高。9個人史和家族史個人史：適齡結(jié)婚，育有1女，曾做過人流2次家族史：妹妹患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡10實驗室檢查患者自2月15日入院后多次給予行腰穿術(shù)測腦脊液壓力及腦脊液生化，藥敏+培養(yǎng)等檢查。其具體情況如下圖。11實驗室檢查腦脊液檢查由圖表可知患者腦脊液的壓力在逐漸下降，其生化檢查白細胞數(shù)，蛋白含量均為下降趨勢，所以表明現(xiàn)在的治療情況是有效的。12實驗室檢查患者于2月15號腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)隱球菌，其診斷明確。故使用了兩性霉素B抗真菌治療，在用藥過程中不斷監(jiān)測其血常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。其具體情況如圖13實驗室檢查14實驗室檢查由上圖可見患者在用藥的過程中出現(xiàn)了肝功能的損害和低血鉀等情況。15實驗室檢查：其他實驗室檢查：a、2月16日查血游離甲功：游離三碘甲狀原氨酸（FT3）3.44pmol/l↓(3.5-6.5pmol/l)；超敏甲狀腺素6.896ulu/ml↑(0.3-5.0ulu/ml)b、2月17日查血測鐵蛋白回報：鐵蛋白：340.39ng/ml↑(2.6-204ng/ml)。c、2月22日患者頭MR結(jié)果顯示：①右側(cè)顳葉梗塞灶②腦白質(zhì)稀疏③雙側(cè)篩竇、蝶竇，左側(cè)額竇及右側(cè)上頜竇炎。16入院后治療：患者入院后給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，普食，日測四次體溫，記出入量，氧氣吸入，心電、血壓、血氧、呼吸監(jiān)護，病危已通知家屬。17治療經(jīng)過：2月15日患者入院后頭痛劇烈，給予腰穿測顱內(nèi)壓419cmH2O。并給予甘露醇、甘油果糖交替使用脫水治療?；颊呒韧蠸LE、甲減史給予硫唑嘌呤調(diào)節(jié)免疫力，優(yōu)甲樂治療甲狀腺疾病。2月16腦脊液報告回報新型隱球菌，診斷明確，為隱球菌腦膜炎。故在補鉀的基礎(chǔ)上給予5-氟胞嘧啶和兩性霉素B治療。18治療經(jīng)過兩性霉素B由小劑量2mg開始避光使用靜脈泵輸入80ml/h。同時給予甲強龍40mg靜點減少副作用。由于患者頭痛劇烈，再次給予腰穿術(shù)減壓，將甘露醇，甘油果糖調(diào)整為250ml,Q6h交替靜點。經(jīng)神內(nèi)科會診建議使用燈盞花靜脈輸人活血化瘀，通絡(luò)止痛?？诜S生素B1，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。19治療經(jīng)過：2月22日患者血鉀3.4mmol/l，給予補達秀1.5g,qid口服。2月23日患者主訴靜點甘露醇后頭痛緩解明顯，而甘油果糖效果不佳，故遵醫(yī)囑將甘露醇改為250ml,Q8h輸入，停用甘油果糖。2月24日患者BP156/110mmHg，給予絡(luò)活喜5mg,Qd口服。2月28日患者頭痛減輕，甘露醇改為250ml，Q6h。兩性霉素B增量至100mg，為減輕副作用改為40ml/h靜脈泵輸入延長輸注時間。并停靜滴甲強龍改口服美卓樂。20治療經(jīng)過：3月6日，患者病情好轉(zhuǎn)，無主訴頭痛，將甘露醇減至250ml，Q12h脫水治療。復查肝功GGT641U/L,LDH288U/L,出現(xiàn)肝功損害，加用葡醛內(nèi)酯進行保肝治療。3月10日現(xiàn)患者病情較以前減輕，生命體征平穩(wěn)，生活可部分自理故遵醫(yī)囑改一級為二級，停病危，停心電、呼吸、血氧監(jiān)護。定期監(jiān)測血鉀及肝腎功能。21護理問題及措施1、潛在并發(fā)癥：腦疝①患者入院后多次進行腰穿測腦脊液壓力其值均高，其顱內(nèi)壓高故遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內(nèi)壓防止腦疝的發(fā)生。②密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準備。③囑患者保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，防止用力排便使顱內(nèi)壓增高發(fā)生意外。效果評價:患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，沒有腦疝的發(fā)生，但會繼續(xù)對其病情、意識及生命體征進行密切觀察。22護理問題及措施2、電解質(zhì)紊亂：與長期使用激素和兩性霉素B有關(guān)。①因為患者的用藥如激素、兩性霉素B可以造成鉀的丟失，故在飲食方面指導患者多攝入富含鉀的食物如香蕉、橘子和綠色蔬菜等。②指導患者正確遵醫(yī)囑用藥如口服補達秀補鉀。要堅持規(guī)律用藥，不要自己隨便增減用量，或是隨意停藥。23護理問題及措施③密切觀察病情變化，準確記錄重癥記錄單。發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生抽搐或心電圖異常，及時通知醫(yī)生。效果評價:患者現(xiàn)在血鉀維持在3.0mmol/l以上，相對穩(wěn)定。24護理問題及措施3、疼痛：頭痛，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)①患者剛?cè)朐簳r疼痛劇烈為此我們給患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境。囑患者臥床休息，防止發(fā)生跌倒。②密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準備。25護理問題及措施③用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水治療，輸注甘露醇時使用前注意檢查藥物是否有結(jié)晶，靜脈通路是否通暢，防止藥物外滲，輸注時要注意速度為全速，30分鐘輸完，以保證脫水降顱壓的效果。每次用藥后患者主訴頭痛明顯減輕。④安慰患者，滿足患者的需要，避免焦慮、緊張。指導患者聽輕音樂來轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛?；颊咧髟V聽音樂緩解疼痛的效果尚可。效果評價：患者主訴用藥及聽輕音樂后疼痛減輕。26護理問題及措施4、活動無耐力：與頭痛劇烈和鉀代謝紊亂有關(guān)①囑患者臥床休息尤其是頭痛劇烈時要絕對臥床休息，在病床一側(cè)加床擋，防止患者墜床。為患者做好基礎(chǔ)護理和生活護理。同時我們?yōu)椴∪藙?chuàng)造安排安靜的環(huán)境，保證病人充足的睡眠。床頭懸掛警示牌，提示患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的以重視。②密切觀察病人的病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并解決，將呼叫器置于患者的手邊，為患者提供及時便捷的生活幫助。27護理措施及問題③囑患者加強營養(yǎng)及鍛煉，病情允許的情況下，有家人或醫(yī)務(wù)人員的陪同下可在床邊適當?shù)脑黾踊顒恿?，提高肌力。但要告知患者勿自己下床，以防跌倒。④合理飲食，多食用富含維生素、纖維素的食物。同時注意鉀的補充。效果評價：患者主訴肌力較以前提高。

428護理問題及措施5、有感染的危險A有呼吸道感染的危險：與患者長期臥床有關(guān)B患者有PICC導管其置管處有感染的危險29預(yù)防呼吸道感染①減少探視，保持病室空氣新鮮，按時通風，定時紫外線照射消毒病室。②指導患者每日碳酸氫鈉注射液漱口保持口腔清潔，由于患者長期臥床我們指導患者學會有效咳嗽咳痰的正確方法，防止發(fā)生肺感染。③囑患者注意防寒保暖，預(yù)防感冒。注意手衛(wèi)生，防止病從口人。效果評價：患者主訴無口腔潰瘍，無咳嗽咳痰。3330PICC的護理及無菌操作a、注意導管的日常維護，我們在picc留置24小時后做了第一次敷料更換，此后每周兩次定期更換敷料，每周更換肝素帽和思樂扣，操作中注意無菌技術(shù)及