心臟驟停的搶救策略

心臟驟停的搶救策略

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

覃紹明成人CPR簡(jiǎn)化流程要點(diǎn)CPR新的用藥方案大多數(shù)心臟驟?；颊咴和馕吹玫饺魏闻杂^者的急救---心肺復(fù)蘇救？

怎么救？

無人施救的原因多方面其中A-B-C程序可能是較大障礙

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任于學(xué)忠教授說：“如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇”。－－10月2710版CPR摘要中國研討會(huì)2010達(dá)拉斯共識(shí)

國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR)和美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）共同舉辦：2010年版國際心肺復(fù)蘇指南暨心血管急救治療推薦會(huì)（2010年2月1日～6日）對(duì)2005年到2010年5年間研究實(shí)踐作一科學(xué)總結(jié)

《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》

從“A-B-C”到“C-A-B”2010CPR指南的最新進(jìn)展

是對(duì)成人和兒科患者（除外新生兒）基礎(chǔ)生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”到“C-A-B”A-開放氣道B-人工通氣C-胸外按壓原因CA患者存活率最高的是：a.有目擊者b.初始心律是VF或無脈性VTCPR關(guān)鍵的初始是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C順序中，由于開放氣道人工呼吸、尋找防護(hù)設(shè)備過程中，會(huì)延遲胸外按壓改為C-A-B順序?qū)δ切┎荒芑虿辉敢鈱?shí)施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按壓。成人基本生命支持簡(jiǎn)化流程

基礎(chǔ)生命支持(BLS）BLS是挽救CA患者生命的基礎(chǔ)。成人BLS包括:

快速識(shí)別突發(fā)的CA

激活急救反應(yīng)系統(tǒng)早期高質(zhì)量CPR

盡早電除顫

2010年指南的關(guān)鍵變化簡(jiǎn)化了BLS流程，刪除了“看、聽和感覺”程序。強(qiáng)調(diào)對(duì)無意識(shí)、無呼吸或異常呼吸（如喘息樣呼吸）的成人患者快速啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，即刻胸外按壓。鼓勵(lì)未受過培訓(xùn)的救援者進(jìn)行單純胸外按壓的CPR，并接受調(diào)度員的電話指導(dǎo)。給予人工呼吸前，先進(jìn)行胸外按壓(C-A-B而不是

A-B-C)立即30次胸外按壓，而不是2次通氣。確保實(shí)施高質(zhì)量CPR。正確胸外按壓頻率和深度（至少5cm），保證胸廓每次按壓后完全回彈，盡可能減少按壓中斷、避免過度通氣。

按壓幅度的變動(dòng)對(duì)于成人CA按壓深度歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）/AHA推薦4-5cm/1.5-2英寸（2005年），增加按壓深度與增加除顫成功率是相一致的CT研究表明按壓深度5cm/2英寸幾乎等于胸廓前后徑的20%，在兒童按壓深度4cm/1.5英寸（胸腔前后徑1/3）按壓幅度的變動(dòng)對(duì)不分大人小孩推薦一個(gè)按壓深度對(duì)小兒是有害的，對(duì)成人是不適宜的。新指南在成人推薦按壓幅度至少為5cm/2英寸，在小兒為4cm/1.5英寸。按壓幅度和除顫成功率

ShockSuccess,PercentCompressionDepth,Inchesn=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al

關(guān)于按壓的頻率增加胸部按壓頻率可提高生存率，因此新指南推薦胸部按壓速率至少100次/分，要極少中斷。實(shí)踐表明每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)、神經(jīng)完好的決定因素

2010指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)早期識(shí)別成人CA關(guān)鍵是評(píng)估病人的反應(yīng)及異常的呼吸。CA患者開始可能有喘息樣呼吸和癲癇樣發(fā)作有效的胸外按壓盡量不中斷，直至ROSC檢查脈搏不再重要,時(shí)間不應(yīng)超過10秒電除顫早期除顫是提高CA存活率的關(guān)鍵提高CA患者的存活率，至關(guān)重要的是：激活EMS系統(tǒng)，實(shí)施CPR和電除顫對(duì)VF給予1次電除顫的方案沒有改變。證據(jù)表明即使是非常短暫的CPR中斷也是有害的--給予電除顫后必須立即重新開始CPR.先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇

沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。如果發(fā)生心室顫動(dòng)已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高除顫成功率。從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘1次電擊方案與3次電擊程序

動(dòng)物研究數(shù)據(jù)及人體研究證明1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率建議：?jiǎn)未坞姄糁罅⒓催M(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊除顫高級(jí)生命支持流程2010年CPR指南新的用藥方案

1）阿托品

不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用

并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。

2010年CPR指南新的用藥方案2）腺苷

在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、

寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，建議使用，因?yàn)樗鼘?duì)于治療和診斷都有幫助。

必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫2010年CPR指南新的用藥方案3）鈣劑

如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇常規(guī)性地給予鈣劑。

對(duì)于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。高級(jí)心肺復(fù)蘇

對(duì)藥物應(yīng)用的定位在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇（CPR）和早除顫是第一位重要的用藥是第二位重要的，要盡量減少對(duì)CPR的干擾藥物治療心臟驟停沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持CPR和除顫之后，可以考慮建立靜脈通道、藥物治療、氣管插管心肺復(fù)蘇中藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)沒有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫目前流程中的建議是專家共識(shí):經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用

抗心律失常藥物使用方法的變化藥物可以在心肺復(fù)蘇中使用，在核實(shí)心律后盡快應(yīng)用藥物可以在除顫前，也可以在除顫后使用。采用CPR–核實(shí)心律–CPR(用藥，除顫器充電）–放電的順序

(需要時(shí)可重復(fù))其目的是盡量減少胸外按壓中斷

抗心律失常藥--在心臟驟停的應(yīng)用沒有證據(jù)證實(shí)任何抗心律失常藥在心臟驟停時(shí)應(yīng)用可增加存活出院胺碘酮與安慰劑、利多卡因比較可增加短期入院存活有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒有新的證據(jù)證明利多卡因的效果復(fù)蘇時(shí)VT/VF的藥物選擇－首選胺碘酮－利多卡因也可使用（未確定類）－若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑對(duì)于胺碘酮對(duì)VF復(fù)蘇的中

---應(yīng)用方法的新見解地位：2010國際CPR指南抗心律失常一線用藥。副作用：低血壓和心動(dòng)過緩。指南對(duì)其應(yīng)用未作明確規(guī)定，但在室顫這樣危急的情況下，常規(guī)稀釋或緩慢靜推以減少血壓降低的副作用顯然是極為不適合。

利多卡因在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用研究顯示：對(duì)于終止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過速，利多卡因較其他抗心律失常藥療效相對(duì)不好在心臟驟停時(shí)應(yīng)用利多卡因改善電擊除顫效果時(shí)，易出現(xiàn)心臟停搏

關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長(zhǎng)，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對(duì)少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長(zhǎng)期，利多卡因的療效都沒有證實(shí)利多卡因應(yīng)該作為次選藥(未確定類).血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

診斷流程第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

—不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

—室性心動(dòng)過速

—室上性心動(dòng)過速伴差傳

—旁路參予的心動(dòng)過速第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則

—規(guī)則：室速，室上速伴差傳

—不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘

——