毒蘑菇中毒護理和查房

LOGO一例毒蘑菇中毒患者的病案討論秭歸縣人民醫(yī)院ICU譚喆我們秭歸居民長期有進食野蘑菇的習慣，每年均有毒蕈中毒致死的案例?，F(xiàn)就近期我科收治的一例毒蕈中毒的患者的護理展開討論，大家共同學習，懇請各位老師提出寶貴意見與建議。毒蘑菇中毒也叫毒蕈中毒，全世界蘑菇的品種大概有5000種，其中已經(jīng)確定對人體有毒的大概有50~100種，能致死的達30多種。各種毒蕈所含的毒素不同，目前已被確定的毒素有8種。分別是：1、環(huán)肽類毒素；2、絲膜菌毒素；3、甲基肼化合物；4、戒酒硫樣毒素；5、蠅蕈堿；6、吲哚類化合物；7、異唑衍生物；8、胃腸刺激毒素。一種毒蕈可含多種毒素，一種毒素可存在多種毒蕈中。誤食毒蘑菇后的中毒表現(xiàn)較為復雜，常以某一系統(tǒng)的癥狀為主，但嚴重的中毒常有多系統(tǒng)損害，常見癥狀如下：概況臨床表現(xiàn)1、胃腸炎癥癥狀誤服含有以上毒素的蘑菇后均可發(fā)生胃腸反應(yīng)。一般潛伏期在1.5~6小時之間，輕者主要以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主，持續(xù)時間短，癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)，預后好。較重者常有劇烈嘔吐及水樣腹瀉，可引起嚴重脫水及電解質(zhì)紊亂，造成血容量不足，休克。2、精神癥狀誤服含有蠅蕈堿毒素的蘑菇后，常出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮癥狀，潛伏期短，大約在10分鐘至2小時之間，可發(fā)生嘔吐、腹瀉、流涎、出汗、流淚、腹痛、胃腸蠕動亢進、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難和肺水腫。誤服含有吲哚類化合物的毒蕈后，成人以視幻覺、聽幻覺、方向感混亂、感覺異常、狂笑、煩躁和沮喪等精神癥狀為主，也可有瞳孔散大、心跳過速、血壓升高、面赤及惡心、嘔吐等癥狀；兒童誤服后主要以高熱、陣痙攣及陣發(fā)性室上性心動過速為主要表現(xiàn)。潛伏期在1小時左右，可持續(xù)6~8小時。誤服含有異唑衍生物的蘑菇后，常以共濟失調(diào)、混亂、欣快、精神錯亂、遲鈍與興奮交替等癥狀為主，也可發(fā)生惡心、嘔吐，兒童可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。潛伏期一般在30分鐘至2小時，可持續(xù)12小時。3、溶血癥狀誤食含有甲基肼的化合物的蘑菇后可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，可使大量紅細胞破壞，出現(xiàn)貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝大、急性腎衰竭等急性溶血現(xiàn)象。4、多器官損害癥狀（MODS）在一些嚴重的毒蕈中毒中，可出現(xiàn)心肌損害，導致心律失常、低血壓、休克、心梗、急性腎功衰、急性肝衰竭及中毒性腦炎、呼吸衰竭，死亡率高。治療1、催吐及洗胃目的是減少毒物吸收。洗胃時間可延長，可減少肝腸循環(huán)毒物的重吸收。嘔吐劇烈者可不洗胃，給予大量要用碳片吸附毒素。2、支持及對癥治療各型毒蕈中毒的胃腸炎期均應(yīng)積極輸液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。如有腎功能損害的，應(yīng)早期應(yīng)用血液透析和血液灌流來消除毒物。

CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy）連續(xù)性腎臟替代治療是每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)血液凈化療法替代受損的腎功能的凈化方式血液灌流

是指血液借助體外循環(huán)通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。

CRRT臨床應(yīng)用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。CRRT工作原理彌散：溶質(zhì)濃度差-對小分子物質(zhì)如尿素、肌酐、Na+、K+對流：溶質(zhì)和溶劑壓力差-對小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)如各種炎癥介質(zhì)附著吸附：如碳罐、樹脂、A蛋白柱等-對炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素病例匯報一般資料：姓名：馬尚能性別：男年齡：52歲職業(yè)：農(nóng)民籍貫：秭歸縣梅家河鄉(xiāng)入院時間：2013年9月12日19:57入院診斷：急性毒蕈中毒，中毒性腦病，缺血缺氧性腦病，誤吸，吸入性肺炎，II型呼吸衰竭病例匯報主訴：

食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時現(xiàn)病史：患者因“食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時”入院，口吐白沫，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射狀，伴有呼吸困難，全身抽搐，無大小便失禁?；颊咧卸疽詠?，未進飲食，大小便未解，體力明顯下降，體重無明顯變化。體檢：體溫36.2℃，脈搏110次/分(規(guī)則)，呼吸26次/分(規(guī)則)，血壓126/85mmHg，昏迷，嘆息樣呼吸，全身紫紺，口腔內(nèi)見大量嘔吐物及白沫，經(jīng)皮血氧飽和度77%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射減弱，雙側(cè)球結(jié)膜明顯水腫。雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性羅音。輔助檢查：動脈血氣分析提示PH7.195；PO236mmHg；PCO277.3mmHg；BE2mmol/L；HCO329.9mmol/L；SO253%；Lac1.64mmol/L；Na138mmol/L；K4.0mmol/L；iCa1.22mmol/L；Glu4.8mmol/L；Hct38%；Hb12.9g/dl。臨檢血常規(guī)報告：白細胞計數(shù)9.12*10^9/L,紅細胞4.16*10^12/L,血紅蛋白132g/L,中性粒細胞百分比88.9%↑。生化檢驗報告：總蛋白55.8g/L↓，白蛋白33.4g/L↓，尿素7.48mmol/L↑，肌酐96.9umol/L。膽堿酯酶4.36ku/L↑.治療1、維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，于9月12日20:09，急行經(jīng)口氣管插管后予呼吸機輔助呼吸。并于當日9時30分與9月13日10時行纖支鏡肺泡灌洗治療。2、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌腸、導瀉）3、護胃（泮托拉唑），護肝（谷胱甘肽），減輕腦水腫（甘露醇）4、加速毒物排泄，于9月12日21時予右股靜脈穿刺置管后行血液濾過+灌流,共做了4次。5、補液，維持循環(huán)穩(wěn)定6、保護腦部（行頭部亞低溫治療）6、對癥處理及支持治療9月13日6時患者意識清楚，呼吸平穩(wěn)，spo2在98%以上，血氣結(jié)果顯示：PH7.488；PO2192mmHg；PCO231.3mmHg；BE0mmol/L；HCO323.8mmol/L；SO2100%；Lac1.41mmol/L；Glu7.2mmol/L。予當日15時停止機械通氣，拔出氣管插管。9月14日，患者意識清楚，T36.8，呼吸、血壓平穩(wěn)，spo2在95%以上，24h總?cè)肓?570ml，總出量5040ml，尿量4700毫升。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光放射存在?？梢宰孕锌人钥忍?，能進少量流質(zhì)飲食，因家屬要求出院，回當?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)治療。護理問題針對該病例，我們提出以下護理問題：1、清理呼吸道無效2、有感染的危險3、有出血的危險--與抗凝劑的使用有關(guān)4、有凝血的風險—與進行灌流治療有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)--低于機體需要6、有皮膚完整性受損的危險針對毒蕈中毒的患者我們該怎么做好日常的護理工作呢？護理措施—一、清理呼吸道無效1、按需吸痰。2、床頭抬高30-45度。3、充足的氣道濕化，機械通氣時及時添加濕化水，根據(jù)痰液性質(zhì)調(diào)節(jié)濕化罐的溫度。4、行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，吸出下呼吸道內(nèi)誤吸的異物及分泌物。5、給予霧化吸入，輔以翻身拍背，促進痰液排除。6、給患者充份的水分攝入。7、鼓勵患者有效咳嗽咳痰。二、有感染的危險：1、呼吸機相關(guān)性肺炎；2、血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染；3尿路感染呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指機械通氣后出現(xiàn)的肺部感染。如何控制呼吸機相關(guān)性肺炎？請周瓊燕回答。周瓊燕：1、如無禁忌，床頭抬高30~45度。2、常規(guī)口腔護理，每日至少兩次。3、嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。4、建立人工氣道的患者，每天應(yīng)進行評估，確定是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。5、機械通氣患者呼吸機的管理：（1）呼吸機的清潔消毒參照《呼吸機及附件的清潔與消毒SOP》（2）呼吸機螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。（3）濕化器中須使用無菌水，每24小時更換一次。（4）積水杯中的冷凝水應(yīng)及時倒棄，嚴禁使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒在室內(nèi)地面6、吸痰嚴格無菌操作。7、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生8、鼓勵術(shù)后病人早期下床活動，指導病人有效咳嗽。9、定期對相關(guān)人員進行培訓。2、血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的預防措施-譚俊回答一、置管時的預防控制措施1、深靜脈置管時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，插管過程中嚴格遵循無菌操作技術(shù)2、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣，插管部位鋪無菌單3、認真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換4、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)當一人一用一消毒5、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點6、用0.5%的碘伏消毒穿刺點皮膚7、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行置管操作2、置管后的預防控制措施1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點。2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)立即更換。3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡