混合痔護(hù)理和查房

混合痔護(hù)理查房平昌縣人民醫(yī)院外二科：梁紅梅

患者：王昭倫男，69歲，主因“下腹部疼痛不適3+天，便血1+天”于2014年12月23日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛苦貌，強(qiáng)迫卷曲體位；入院查體：下腹部壓痛、反跳痛、無肌緊張，體溫：36.5℃呼吸：18次/分脈搏：82次/分血壓：140/90mmHg；輔檢：大便常規(guī)紅細(xì)胞+++，隱血實(shí)驗(yàn)（+），血常規(guī)：白細(xì)胞3.98*10^9/L,紅細(xì)胞3.41*10^9/L，血紅蛋白109g\L，電子腸鏡提示：1,慢性直乙狀結(jié)腸炎2,肛周炎。肛門鏡檢提示：內(nèi)痔，診斷明確后給予痔瘡栓塞肛、口服云南白藥止血、靜脈抗炎補(bǔ)液等措施。于12月29日11:00在腰麻下行了混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢于12:10安返病房，術(shù)后保留尿管，術(shù)后第一天，患者一般情況尚可，肛門已排氣排便，切口未見出血，拔除尿管，囑患者用稀碘伏坐浴，外用痔瘡膏、痔瘡栓，并食易消化飲食，于31日出院。病情介紹混合痔，也稱里外痔，以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病?；旌现淌侵蹦c上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱混合痔?；旌现痰母攀?/p>

長(zhǎng)期坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成的基礎(chǔ)，直接的病因有：1，局部刺激和飲食不節(jié)（25%）：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降，導(dǎo)致混合痔。

2，腹內(nèi)壓力增加（20%）：因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過飽或蹲廁過久等，混合痔形成的病因，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流，導(dǎo)致混合痔。

3，肛門靜脈壓力增高（23%）：因肝硬變，肝充血和心臟功能代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流，導(dǎo)致混合痔。

4，習(xí)慣性便秘（10%）：習(xí)慣性便秘，又稱功能性便秘，是指每周排便少于3次，或排便經(jīng)常感到困難。病因便血：無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大例或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對(duì)診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長(zhǎng)期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。臨床表現(xiàn)痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。臨床表現(xiàn)瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。黏液外溢：直腸黏膜長(zhǎng)期受痔核的刺激，產(chǎn)生炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松弛時(shí)可隨時(shí)流出，使肛門皮膚經(jīng)常受刺激而發(fā)生濕疹、癢。臨床表現(xiàn)分類：一，以外痔性質(zhì)來分可將混合痔分為：1、炎性混合痔。2、血栓性混合痔。3、結(jié)締組織性混合痔。4、靜脈曲張性混合痔。臨床上以后兩者居多。二，以數(shù)目來分可將混合痔分為：1、單純性混合痔。2、多發(fā)性混合痔。3、環(huán)狀混合痔。4、復(fù)雜性混合痔。診斷標(biāo)準(zhǔn)以齒狀線上、下分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。主要癥狀是便血、脫出、墜痛。一、內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上，以便鮮血為主要癥狀。根據(jù)痔脫垂情況分為三期：一期無脫垂。二期脫出可自行還納。三期脫出需手推才可還納。二、外痔：發(fā)生在齒狀線以下的肛管及肛門緣。發(fā)作時(shí)腫脹疼痛，臨床分為四型：1、炎性外痔：常有肛緣皮膚損傷和感染引起。肛緣皮膚皺壁突起如水泡樣。腫脹疼痛明顯。2、血栓性外痔：肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特點(diǎn)為起病突然，局部腫脹、疼痛劇烈。3、結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，反復(fù)發(fā)炎、腫脹，致使肛門緣皮膚皺襞變大，結(jié)締組織增生，形成大小不等的皮垂。4、靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下曲張的靜脈團(tuán)，下蹲腹壓增加，排便時(shí)增大，恢復(fù)正常體位后癥狀可不同程度的減輕。三、混合痔：同一部位齒狀線上、下均有，臨床兼有內(nèi)、外痔的癥狀。診斷1、肛門視診。用雙手輕輕將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔大多可在肛門視診下見到。對(duì)有脫垂的患者最好在蹲位排便后立即觀察，這樣可清楚地看到痔塊的大小、數(shù)目及部位的真實(shí)情況，尤其是對(duì)診斷環(huán)狀痔更有意義。2、肛門指診。3、內(nèi)窺鏡檢查。觀察直腸粘膜有沒有充血、水腫、潰瘍、腫塊等情況，排除其他直腸疾患后再觀察齒狀線上部有無痔瘡。若有痔瘡，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)。此時(shí)應(yīng)注意痔瘡的數(shù)目、大小和部位。輔檢主要是運(yùn)用藥物通過口服、外敷、塞藥、熏洗的方法，來達(dá)到緩解癥狀的目的。

1.藥物外敷或塞肛。通常選用對(duì)痔粘膜有保護(hù)作用，減輕局部炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物。

2.藥物口服。通常選用具有清熱涼血、潤(rùn)腸通便，消炎愈創(chuàng)的藥物。

3.熏洗。通常選用清熱解毒、活血化瘀、收斂固脫的藥物熏洗肛門或脫出的痔核，以防止混合痔出現(xiàn)水腫、嵌頓、血栓形成，適用于年老體弱，或合并其他如心、肝、腎功能不全的患者。非手術(shù)治療外痔的手術(shù)治療：1，血栓外痔剝離術(shù)，適用于初發(fā)血栓外痔,2,血栓外痔切除術(shù)，適用于反復(fù)發(fā)作性曲張性外痔，3，靜脈叢剝離切除術(shù)治療，適用于靜脈曲張性外痔，4，結(jié)締組織外痔切除術(shù).內(nèi)痔手術(shù)治療：