診斷學癥狀篇發(fā)熱

癥狀篇

第一節(jié)發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱一、正常體溫與生理異常定義發(fā)熱不明原因發(fā)熱二、發(fā)病機制三、病因四、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱分度2、臨床過程及特點3、熱型五、伴隨癥狀六、問診要點七、治療要點CompanyLogo與發(fā)熱相關的概念發(fā)熱定義機體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時產熱過程↑↑，散熱過程不能相應↑↑或散熱↓↓使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱或體溫波動超過1.2℃正常體溫與生理變異正常人一般為36-37℃左右24小時內體溫波動范圍一般〈1℃晝夜〉

運動、進餐、月經前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人正常體溫：腋窩36.2—37.2

舌下36.5—37.5

直腸36.9—37.9CompanyLogo發(fā)熱的目的增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)。CompanyLogo5與發(fā)熱相關概念急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者病因學絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)CompanyLogo“不明原因發(fā)熱”的準確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數(shù)次超過38.5℃；3.經完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內）。與發(fā)熱相關概念中英文日報導航站7原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin

FUO）FUO病因感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者>80%5～10%CompanyLogo與發(fā)熱相關概念之體溫升高中暑甲亢

中樞神經系統(tǒng)損傷過熱魚鱗病體溫升高→發(fā)熱？CompanyLogo過熱（hyperthermia)

調定點并未發(fā)生移動，而是由于體溫調節(jié)障礙，或散熱障礙及產熱器官功能異常等，體溫調節(jié)機構不能將體溫控制在與調定點相適應的水平上，是被動性體溫升高。

CompanyLogo體溫升高→發(fā)熱？36℃40℃生理性體溫升高劇烈運動月經前期心理性應激食物熱CompanyLogo體溫升高生理性劇烈運動病理性發(fā)熱（調節(jié)性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）月經前期心理性應激有致熱原無致熱原小結CompanyLogo二、發(fā)生機制機體產熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen）

內源性致熱原（endogenouspyrogen）

CompanyLogo二、發(fā)生機制1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節(jié)中樞)產熱>散熱CompanyLogo2、非致熱源性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等CompanyLogo三、病因與分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等CompanyLogo2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。CompanyLogo常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質病因

疾病各種病原體（細菌、病毒、感染性支原體、衣原體、螺旋體、急性、慢性全身或局灶感染發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結締組織病最常見非感染性發(fā)熱CompanyLogo鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的特征表現(xiàn)例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)CompanyLogo

警言許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。CompanyLogo四、臨床表現(xiàn)1.熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

CompanyLogo2.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期驟升型：體溫幾小時內達39~40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內達高峰，如結核。四、臨床表現(xiàn)CompanyLogo（2）高熱期

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內逐漸降至正常，如炎。四、臨床表現(xiàn)CompanyLogo37383940TemperatureⅠⅡⅢhoursSet-pointtemperatureTimecourseoftypicalfever四、臨床表現(xiàn)CompanyLogo3、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。四、臨床表現(xiàn)CompanyLogo251、稽留熱：T維持在39-40℃以上高水平達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動不超過1℃，常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。

CompanyLogo262、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39℃以上，波動幅度大24小時超過2℃，體溫最低時仍在正常以上。常見敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等。

CompanyLogo273、間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。CompanyLogo28

4、波狀熱:體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。見于布氏桿菌病。CompanyLogo29

5、回歸熱:體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。CompanyLogo30

6、不規(guī)則熱:發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

CompanyLogo必須了解以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型。個體反應性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。四、臨床表現(xiàn)CompanyLogo★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：四、臨床表現(xiàn)CompanyLogo五、伴隨癥狀寒戰(zhàn)結膜充血單純皰疹淋巴結腫大肝脾腫大出血關節(jié)腫痛皮疹昏迷CompanyLogo寒戰(zhàn)

絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎