家庭情況調(diào)查表及貧困生申請表

知識創(chuàng)造未來知識創(chuàng)造未來/知識創(chuàng)造未來家庭情況調(diào)查表及貧困生申請表一、家庭情況調(diào)查表1.1家庭基本情況序號問題回答1家庭所在地2家庭戶口性質(zhì)3家庭人口4家庭結(jié)構(gòu)5家庭收入情況A.[]低于平均水平B.[]平均水平C.[]高于平均水平6本人是否獨生子女A.[]是B.[]否1.2父母親情況1.2.1父親情況序號問題回答1姓名2出生年月3職業(yè)4學(xué)歷5健康狀況6是否離異A.[]是B.[]否7生活補貼情況8家庭成員關(guān)系9是否失業(yè)A.[]是B.[]否1.2.2母親情況序號問題回答1姓名2出生年月3職業(yè)4學(xué)歷5健康狀況6是否離異A.[]是B.[]否7生活補貼情況8家庭成員關(guān)系9是否失業(yè)A.[]是B.[]否1.3學(xué)生情況序號問題回答1姓名2出生年月3是否殘疾（含視聽殘疾）A.[]是B.[]否4是否孤殘（含單親家庭）A.[]是B.[]否5是否享受低保A.[]是B.[]否6是否是孤兒A.[]是B.[]否7是否父母雙亡A.[]是B.[]否8在校表現(xiàn)1.4家庭其他情況序號問題回答1是否有經(jīng)濟來源A.[]是B.[]否2是否有固定財產(chǎn)A.[]是B.[]否3是否有固定住所A.[]是B.[]否4是否有重大疾病A.[]是B.[]否5是否有心理問題A.[]是B.[]否6家庭是否受自然災(zāi)害影響A.[]是B.[]否二、貧困生申請表2.1基本信息序號問題回答1姓名2性別A.[]男B.[]女3民族4籍貫（身份證上填寫）5出生年月（身份證上填寫）6聯(lián)系方式（手機號碼或者固定電話號碼）7畢業(yè)學(xué)校名稱8畢業(yè)時間（年月日）9畢業(yè)證書編號2.2家庭信息序號問題回答1家庭所在地2家庭戶口性質(zhì)3家庭人口4家庭結(jié)構(gòu)5家庭收入情況A.[]低于平均水平B.[]平均水平C.[]高于平均水平6本人是否獨生子女A.[]是B.[]否2.3家庭經(jīng)濟情況家庭經(jīng)濟支出序號支出項目金額1房租2水電煤3食品4交通5醫(yī)療費用6電話費用7其他8支出總額家庭總收入序號收入項目金額1家庭成員經(jīng)濟來源1.1父親收入1.2母親收入1.3本人收入1.4其他收入2總收入2.4貧困原因及證明材料貧困原因序號問題回答1家庭經(jīng)濟情況（低收入）A.[]是B.[]否2家庭成員不穩(wěn)定（失業(yè)等）A.[]是B.[]否3學(xué)業(yè)成績排名不高，難以獲得獎學(xué)金等A.[]是B.[]否4家庭成員重大疾病A.[]是B.[]否5家庭成員意外或自然災(zāi)害事故發(fā)生影響大A.[]是B.[]否貧困證明材料貧困戶證明（原件復(fù)印件）貧困證明（原件復(fù)印件）低保證明（原件復(fù)印件）醫(yī)保證明（原件復(fù)印件