帶狀皰疹及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥診療指南

帶狀皰疹及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥診療指南【概述】帶狀皰疹是臨床常見(jiàn)的病毒感染，年發(fā)病率為3／1000～5／1000，水痘一帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)可引起水痘和帶狀皰疹兩種常見(jiàn)疾病。水痘(chickenpox)是兒童期多見(jiàn)的原發(fā)性感染，帶狀皰疹(herpesZOS—ter)是幼兒患水痘后在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)潛伏的病毒再度活化所致VZV的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥(如急性小腦共濟(jì)失調(diào)、腦膜炎、腦炎和脊髓炎等)是VZV感染后的帶狀皰疹血管病?！九R床表現(xiàn)】(一)帶狀皰疹主要累及脊髓神經(jīng)節(jié)20％的患者為顱神經(jīng)受累，三叉神經(jīng)多見(jiàn)，脊神經(jīng)根受累順序依次為胸、腰、頸和骶節(jié)段，均為單側(cè)。1前2～4日常有全身不適、發(fā)熱及厭食，受累節(jié)段皮膚癢感、麻木或燒灼感等，數(shù)日后狀分布，好發(fā)于胸段皮節(jié)，胸5-10最常見(jiàn)，約占全部病例的2／3以上；顱頸區(qū)較常見(jiàn)，且疼痛嚴(yán)重，皮疹開(kāi)始為紅斑12～24小時(shí)變成水皰，呈散在或融合分布，72小時(shí)水皰內(nèi)液體化膿1周內(nèi)膿液變干10～12日干燥結(jié)痂，皮疹期可伴無(wú)痛性淋巴結(jié)增大3周痂脫落留有疤痕色素沉著或色素減退，可伴感覺(jué)缺失，數(shù)月始能恢復(fù)正常。2．眼帶狀皰疹三叉神經(jīng)第一支受累常見(jiàn)，可引起眼帶狀皰疹，導(dǎo)致全眼球炎、角膜疤痕和視力障礙，可出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性動(dòng)眼神經(jīng)支配眼肌麻痹。3．膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，50％的患者伴舌前2／3味覺(jué)喪失伴外耳道和鼓膜帶狀皰疹稱(chēng)為Hunt頸2頸3及Cors器和前庭神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、耳鳴和耳聾。(二)合并癥1．運(yùn)動(dòng)麻痹肢體和軀干帶狀皰疹常伴節(jié)段性肌無(wú)力，肌無(wú)力的范圍與皮膚感覺(jué)障礙一致85％的病例肌無(wú)力可恢復(fù)。部分患者腦膜受累，可伴發(fā)熱、頭痛和頸強(qiáng)直等，頸段留或尿失禁，但很罕見(jiàn)。2．帶狀皰疹性脊髓炎VZV感染可引起不同程度的脊髓炎，多發(fā)生于病后數(shù)周至數(shù)月，脊髓受累節(jié)段通常與皮疹節(jié)段一致，常見(jiàn)雙下肢無(wú)力、腱反射不對(duì)稱(chēng)、感覺(jué)障礙和尿便障礙。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)Brown—Sequard綜合征或脊髓橫貫性病損。3erpeszosterencephalitis)多見(jiàn)于老年人和免疫功能缺陷患者ZE可發(fā)生于皮膚皰疹癱、共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作等。腦脊液淋巴細(xì)胞和蛋白增高，CSF可檢出VZV膜抗原特異性抗體。病死率可達(dá)30活者多遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。4．帶狀皰疹性腦血管炎是帶狀皰疹的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括兩種類(lèi)型：①眼帶狀皰疹伴遲發(fā)性對(duì)側(cè)偏癱(berpeszosterophthalmicuswithdelayedcontralateral}miniparesis)：眼帶狀皰疹消退或痊愈后數(shù)周到6個(gè)月，在皮疹對(duì)側(cè)突發(fā)偏癱、失語(yǔ)等癥狀，是皮疹同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干及主要分支炎癥和閉塞導(dǎo)致半球缺血性損害所致，病理為肉芽腫性血管炎；②動(dòng)脈炎：其他配的局部血管，動(dòng)脈炎可能與病毒直接侵犯有關(guān)。5．帶狀皰疹感染性多發(fā)性神經(jīng)炎表現(xiàn)為以運(yùn)動(dòng)障礙為主的GuillainBarrc綜合征)或GBS的變異型Fisher綜合征等。此外，可見(jiàn)節(jié)段性神經(jīng)根脊髓炎(segITlentalradiculonlyelitis)、顱神經(jīng)病和多灶性脫髓鞘綜合征(multifocaldeiTwelinatingsylldrome)等。6．帶狀皰疹后神經(jīng)痛老年體衰患者多見(jiàn)，肋間神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支多見(jiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)銳痛或閃電樣疼痛，皮膚對(duì)觸覺(jué)敏感神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年各種治療效果不佳。【診斷要點(diǎn)】(一)診斷胸段皮節(jié)、三叉神經(jīng)第一支和膝狀神經(jīng)節(jié)，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，出現(xiàn)脊髓炎、腦炎、腦血管炎和多發(fā)性神經(jīng)炎等癥狀、體征，偶有患者發(fā)生肋間神經(jīng)痛或面神經(jīng)麻痹而無(wú)帶狀皰SF淋巴細(xì)胞數(shù)增高PCR檢出特異性VZV—DNA。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查單一皮節(jié)受累腦脊液可正常，顱神經(jīng)節(jié)或中樞神經(jīng)受累CSF淋巴細(xì)胞數(shù)增高，細(xì)胞計(jì)數(shù)從十余個(gè)至數(shù)百，蛋白正?；蜉p度增高，糖及氯化物正常。病原學(xué)檢查可行皰疹刮片皰疹液，鏡檢可見(jiàn)多形核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體，用PCR法可檢出特異性VZV-DNA?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則是阻止感染向全身播散，預(yù)防帶狀皰疹的神經(jīng)系易發(fā)生嚴(yán)重播散性感染，應(yīng)給予全身抗病毒治療。(一)抗病毒藥物治療常用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷500mg1次8h靜，療程14～21日；更昔洛韋(ganciclovir)5～10mg／(kg?d)，靜脈滴注，1次／12h，14～21日；也可試用萬(wàn)乃洛韋(valaciclovir)或伐昔洛韋(famciclovir)。促進(jìn)皰疹愈合和預(yù)防疼痛。(二)動(dòng)脈炎可能有過(guò)敏反應(yīng)參與，可合用皮質(zhì)類(lèi)固醇如地塞米松10～20mg／d，靜脈滴注。免疫機(jī)制正常的老年人易患皰疹后神經(jīng)痛，在應(yīng)用抗病毒藥的同時(shí)可給予短療程皮質(zhì)類(lèi)固醇，可能促進(jìn)水皰愈合及縮短疼痛時(shí)間。帶狀皰疹感染性多發(fā)性神經(jīng)炎患者可試用水痘一帶狀皰疹病毒特異性免疫球蛋(VZIG)或用大劑量免疫球蛋白400rng／(kg?d)靜脈滴注，每個(gè)療程3～5日。(三)皰疹后神經(jīng)痛引起痛