母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書模板

母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制表一母嬰保健技術(shù)效勞職業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：申請(qǐng)單位：地址機(jī)構(gòu)類別：申請(qǐng)單位：地址機(jī)構(gòu)類別：全部制形式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件名目：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》〔3〕〔4〕〔5〕；年 月 日母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位 〔章〕法定代表人登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月日批準(zhǔn)文號(hào) 字〔〕第號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制2-1

填表說明1〔 2〔1991〕6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫治理方法行〕》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。32――2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一個(gè)。42――2全部制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一個(gè)。52――2效勞對(duì)象填寫要求同4。62――2法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)假設(shè)無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表――3在科室設(shè)置狀況表的□內(nèi)用劃“V方式填報(bào)。82――3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科〔專業(yè)組〕的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科〔專業(yè)組〕的只填報(bào)的一級(jí)科目；未開展的效勞科目不必填報(bào)。92――4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。102――4人員狀況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。112――5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)依據(jù)《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)效勞根本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。2――2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)登記： 級(jí) 等登記號(hào)〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕 □□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式〔1〕全民〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他 〔 〕隸屬關(guān)系〔1〕中心屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬關(guān)系〔4〕省轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街道辦事處屬〔7〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕屬〔8〕村屬〔9〕其他〔〕主管單位名稱效勞對(duì)象〔1〕社會(huì)〔2〕內(nèi)部〔3〕境外人員〔4〕社會(huì)+境外人員〔〕機(jī)構(gòu)地址法 疋代

性別□男□女 主要姓名負(fù)責(zé)

郵政編碼 □□口□□口性別□男□女表人誕生年月 專業(yè) 人 誕生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱最高學(xué)歷 最高學(xué)歷效勞方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)備注表2—3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)效勞科室設(shè)置狀況表代碼 診療科目 備注

請(qǐng)?jiān)谠\療科目

□中劃“ V ”備注□□17.02 超聲診斷專業(yè)□05.兒科□17.03 心電診斷專業(yè)□05.01生兒急救□17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.03小兒消化□17.06 其它□05.04小兒呼吸□05.05小兒心臟病□18. 中醫(yī)科□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□19. 其他□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09小兒內(nèi)分泌□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒養(yǎng)分不良性疾病防治□05.13其他□01.婦女保健科□06. 內(nèi)科□01.01青春期保健□01.03圍產(chǎn)期保健□07. 外科□01.04更年期保健□01.05婦女心理行為□08. 眼科□01.06婦女養(yǎng)分□01.07女職工職業(yè)保健□09 耳鼻喉科□02.兒童保健科□10. 口腔科□02.01集體兒童保健□02.02 兒童生長發(fā)育 □11. 皮膚科□02.03兒里養(yǎng)分□02.04兒童心理行為□12.精神科□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復(fù)□14.麻醉科〔手術(shù)室〕□02.07其他□15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□03.婚檢專科□15.02生化檢驗(yàn)□03.01男性婚檢□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□03.02女性婚檢□15.04臨床免疫□15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□04.婦產(chǎn)科分子檢驗(yàn)□04.01婦科□15.06 其他□04.02產(chǎn)科□04.03打算生育□16. 病理科□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖安康□17. 醫(yī)學(xué)影像科□04.06其他□17.01 X 線診斷專業(yè)醫(yī)士醫(yī)醫(yī)士醫(yī)婚檢?？茓D產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒科遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師保健科保健主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士2—5母嬰保健技術(shù)效勞儀器設(shè)備狀況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備 有(數(shù)) 產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備 有(數(shù))婦科檢杳臺(tái)、檢杳床 (1)B型超聲診斷儀男、女婚檢常規(guī)器械設(shè)備聽診器、血壓、體重計(jì)項(xiàng) 目名稱其它

(2)一般雙目、三筒爭(zhēng)論顯微鏡(3)隔水式培育箱、恒溫枯燥箱(4)一般電冰箱、一般離心機(jī)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器

超凈工作臺(tái)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜 (7)大容量一般、臺(tái)式咼速離心機(jī)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備 (8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱常用消毒藥品或制劑必備搶救設(shè)施及物品

低壓、高壓電泳儀(11)一般天平、分析天平手術(shù)包 (12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器供血、配血、輸血設(shè)備 (13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備 (14)三用紫外(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋) (15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)有關(guān)檢驗(yàn)等關(guān)心設(shè)施 (16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備 (17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁2—6提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保稱上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日 〔章〕審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日登記號(hào)〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱地址：：□□口