ICU工作流程資料

ICU工作流程1、工作時(shí)間：早上8：00-12：00，下午14：30-17：30，周末早上8：30接班2、補(bǔ)休制度：周五值班周四下午補(bǔ)休，周六值班周一補(bǔ)休，周日值班周一周二補(bǔ)休，節(jié)假日值班補(bǔ)休時(shí)間需同醫(yī)療組長商量3、早上查房：早上8:30-10:30住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)生：1）熟悉病情，熟記主要檢查結(jié)果，新病人及術(shù)后患者要清晰匯報(bào)病史，手術(shù)方式，術(shù)中情況，術(shù)后入我科情況等。如果早上沒有出檢查結(jié)果，上午下班前務(wù)必瀏覽一遍檢查結(jié)果，及時(shí)對(duì)異常結(jié)果匯報(bào)及處理。2）完善新入患者APACEHEII評(píng)分3）評(píng)估患者生命體征，特別是呼吸以及循環(huán)情況：1、呼吸機(jī)使用情況，參數(shù)，是否計(jì)劃停機(jī)；未帶機(jī)患者肺部康復(fù)治療；呼吸窘迫患者是否進(jìn)一步呼吸支持。2、循環(huán)方面，血管活性藥物劑量，容量狀態(tài)（補(bǔ)液？利尿？）。3、心臟患者需評(píng)估心功能情況。（病歷書寫見模版：心臟術(shù)后查房記錄）4）應(yīng)注意患者器官功能狀態(tài)，是否啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，是否需要腸外營養(yǎng)支持，有無出血傾向，是否啟動(dòng)DVP預(yù)防。4）、病情平穩(wěn)計(jì)劃轉(zhuǎn)科患者，10點(diǎn)鐘之前要將當(dāng)天上午轉(zhuǎn)回病人出ICU記錄寫好（病歷書寫見模版：出ICU記錄）；4、抗生素審批：特殊級(jí)抗生素填寫抗生素審批表（碳青霉烯類，抗真菌藥物）5、檢查項(xiàng)目（CT,B超，X片預(yù)約申請(qǐng)單需打印出來，帶病人做檢查時(shí)用）：打印方式：賬號(hào)9888密碼0登錄系統(tǒng)，后續(xù)操作見下圖6、外出檢查：1）電話通知家屬到病房門外，通知護(hù)士患者要外出檢查2）準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，帶機(jī)病人準(zhǔn)備呼吸機(jī)，在A區(qū)及B區(qū)抽血?dú)馕恢?，呼吸機(jī)需檢查電源，呼氣閥是否在位，流量傳感器是否連接正常3）準(zhǔn)備搶救箱4）請(qǐng)工人準(zhǔn)備氧氣瓶。5）檢查完畢后將心電監(jiān)護(hù)放回原位，并充電，消毒。7、床旁纖支鏡：通知RT(楊福勛)，醫(yī)囑“床旁纖支鏡+雙床肺泡灌洗”“利多卡因0.4g纖支鏡用”，病程上記錄輸血流程申請(qǐng)輸血前核對(duì)患者是否行輸血全套檢查，若沒有需完善合血：填寫“輸血核查表”，“輸血申請(qǐng)表”若為首次輸血需兩次采血送輸血科取血若無特別告知，需一袋一袋取取血后下醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑—其他—錄入：XX型RHXX紅懸/血漿/血小板XXivgtt并下NS50ml完善病程記錄：輸血前評(píng)估：紅懸記錄HGB,HCT,RBC指標(biāo)，血漿：PT,INR,APTT,Fib指標(biāo)及輸血原因輸血記錄：輸血開始及結(jié)束時(shí)間，血袋號(hào)，血液制品種類，劑量，是否存在輸血反應(yīng)。輸血后評(píng)估：紅懸記錄HGB,HCT,RBC指標(biāo)，血漿：PT,INR,APTT,Fib指標(biāo)及評(píng)估療效病例書寫規(guī)范1、三級(jí)查房：1）普通病程記錄，入科第二天病程記錄需有APACHEII評(píng)分2）主治醫(yī)師查房記錄(每日均需有主治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師查房記錄)3)每周2次以上（副）主任醫(yī)師查房記錄2、術(shù)后患者：1）術(shù)后前三天需寫ICU及外科醫(yī)師查房記錄2）轉(zhuǎn)科當(dāng)日需有ICU醫(yī)師及外科醫(yī)師查房記錄+出ICU記錄/轉(zhuǎn)科記錄3、新入院患者：入院首次病程記錄，D1主治醫(yī)師查房記錄，D2（副）主任醫(yī)師查房記錄前兩天天查房均需寫診斷依據(jù)和鑒別診斷，不可復(fù)制前一天的抗生素，貴重藥品（生長抑素，左西孟旦，新活素等）調(diào)整需寫入病程所有會(huì)診，影像學(xué)檢查，超聲檢查，藥物血藥濃度均需記錄病程及處理所有有創(chuàng)操作記錄病程（病例系統(tǒng)有模板，注意改動(dòng)穿刺的部位）收治患者流程外科術(shù)后入ICU患者：1、入室抽血：常規(guī)抽血（血常規(guī)，肝腎功能，凝血）心臟患者及年齡>60歲查心肌標(biāo)志物，BNP肝臟術(shù)后患者查血氨2、夜間收治患者值班醫(yī)生備第二天抽血管3、接診醫(yī)生了解患者術(shù)中情況及既往病史，心臟術(shù)后患者應(yīng)了解患者術(shù)前心功能情況以及心臟超聲情況，術(shù)中有無特殊情況，復(fù)跳時(shí)是否存在心律失常，是否破胸膜。4、打電話給手術(shù)科室護(hù)士站轉(zhuǎn)電子病例，下醫(yī)囑，模版：“術(shù)后護(hù)理以及用藥”或“心臟術(shù)后醫(yī)囑”（包括各種護(hù)理，不同引流管請(qǐng)分別下醫(yī)囑，根據(jù)患者使用的血管活性藥物下醫(yī)囑，抗生素看術(shù)前帶入手術(shù)室的藥物）“術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑”（根據(jù)患者容量狀態(tài)計(jì)劃補(bǔ)液）5、簽署入科同意書6、入ICU病程：第一天寫“入ICU記錄”若對(duì)方科室寫“轉(zhuǎn)科記錄”，病程需寫“接收記錄”臨時(shí)醫(yī)囑下“小搶救”，病程記錄“搶救記錄”（模板：搶救記錄）新入院患者：1、入科需完善耐藥菌相關(guān)篩查：1）肛拭子：檢驗(yàn)申請(qǐng)-臨床微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目-耐藥菌檢測(cè)-ESBL，VRE檢測(cè)，耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌科細(xì)菌檢測(cè)2）鼻拭子：檢驗(yàn)申請(qǐng)-臨床微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目-耐藥菌檢測(cè)-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌篩查，鮑曼不動(dòng)桿菌篩查。2、完善血常規(guī)、肝腎功、輸血全套，細(xì)胞因子，NSE，貧血相關(guān)代謝產(chǎn)物，大小便常規(guī)，心電圖3、考慮感染：PCT,G實(shí)驗(yàn)，血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，引流液培養(yǎng)等4、肺部感染完善呼吸道九項(xiàng)，TORCH，4、完成大病歷，首次病程記錄及小搶救記錄抽血條碼：第二天抽血條碼生成時(shí)間5：30，均為急診淺紫：血常規(guī)，BNP，萬古霉素濃度，胸腹水常規(guī)紅色：肝腎功，心肌標(biāo)志物，血脂，甲狀腺功能，腫瘤標(biāo)記物，貧血三項(xiàng)，PCT，免疫相關(guān)（體液免疫，自身免疫），TORCH，呼吸道九項(xiàng)，胸腹水生化深紫：血型，合血，藥物基因藍(lán)色：凝血，血栓彈力圖綠色：輸血前全套，血氨，T-SPOT，中心實(shí)驗(yàn)室管子G實(shí)驗(yàn)，GM實(shí)驗(yàn)：特殊紅色管子痰培養(yǎng)：一般細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片；細(xì)菌培養(yǎng)；真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)：雙管雙套，血藥濃度：萬古霉素，他克莫司每周1，3，5腦死亡：1、抽血：血常規(guī)，肝腎功，心肌標(biāo)志物，凝血，TORCH，呼吸道九項(xiàng)，PCT,G實(shí)驗(yàn)，GM實(shí)驗(yàn)，巨細(xì)胞病毒DNA，輸血全套，血型全套，血培養(yǎng)，尿常規(guī)，痰培養(yǎng)2、耐藥菌篩查：善耐藥菌相關(guān)篩查：1）肛拭子：檢驗(yàn)申請(qǐng)-臨床微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目-耐藥菌檢測(cè)-ESBL，VRE檢測(cè)，耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌科細(xì)菌檢測(cè)2）鼻拭子：檢驗(yàn)申請(qǐng)-臨床微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目-耐藥菌檢測(cè)-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌篩查，鮑曼不動(dòng)桿菌篩查。3、肝腎功能評(píng)估