-嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治及相關(guān)護(hù)理

嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治及護(hù)理

隨著工業(yè)社會(huì)高速發(fā)展，車禍、地震、泥石流等自然災(zāi)害所造成大量的人員傷亡，而及時(shí)有效的救治則可以極大程度降低人員的傷亡，提高傷者傷后生存質(zhì)量。嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。Ｎ靼彩兄行尼t(yī)院骨二科2

多發(fā)傷多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。西安市中心醫(yī)院骨二科3多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）西安市中心醫(yī)院骨二科4

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）西安市中心醫(yī)院骨二科5

5、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS（多器官功能障礙綜合征）。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。

7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）西安市中心醫(yī)院骨二科6

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。

西安市中心醫(yī)院骨二科7

現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高西安市中心醫(yī)院骨二科8傷情重范圍廣可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位?？赏瑫r(shí)存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。西安市中心醫(yī)院骨二科9傷因復(fù)雜直接傷：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接傷：擠壓傷，墜落傷，砸傷。西安市中心醫(yī)院骨二科10休克多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。西安市中心醫(yī)院骨二科11難處理易漏診傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對(duì)其它學(xué)科的知識(shí)不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。西安市中心醫(yī)院骨二科12致殘率高死亡率高死亡常有三個(gè)高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）、嚴(yán)重感染、MODS（多器官功能障礙綜合征）等并發(fā)癥而致殘或死亡。西安市中心醫(yī)院骨二科13

傷情判定雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡(jiǎn)陋。但是由于人們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說(shuō)來(lái)，根據(jù)簡(jiǎn)單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則：

“突出重點(diǎn)，全面意識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重”。西安市中心醫(yī)院骨二科14

突出重點(diǎn)就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。西安市中心醫(yī)院骨二科15屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過(guò)高的顱內(nèi)壓；西安市中心醫(yī)院骨二科16在急診需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：

1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。西安市中心醫(yī)院骨二科17屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。西安市中心醫(yī)院骨二科18現(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；西安市中心醫(yī)院骨二科19

現(xiàn)場(chǎng)搶救的重點(diǎn)對(duì)象傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)努力有希望搶救回來(lái)的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無(wú)欲的閉合傷等。

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對(duì)伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)CPR，最簡(jiǎn)便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長(zhǎng)期生存率前者為14%，后者為28~58%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開胸?cái)D壓，并可同時(shí)處理可能的心肺大血管損傷。

西安市中心醫(yī)院骨二科21對(duì)已經(jīng)死亡的或完全沒(méi)有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對(duì)象，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)人力物力條件十分有限，精力過(guò)度分散、人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救，會(huì)造成重點(diǎn)不突出，“沒(méi)希望的沒(méi)希望，有希望的也沒(méi)了希望”的難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提高救治率。西安市中心醫(yī)院骨二科22最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及橈A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg西安市中心醫(yī)院骨二科23全面意識(shí)就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。西安市中心醫(yī)院骨二科24十個(gè)注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無(wú)頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o(wú)心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；西安市中心醫(yī)院骨二科25骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無(wú)泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無(wú)顱底骨折和脊柱骨折；四肢爆震傷應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。西安市中心醫(yī)院骨二科26

動(dòng)態(tài)觀察就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過(guò)程的對(duì)比地去進(jìn)行觀察。西安市中心醫(yī)院骨二科27

診治并重改變平時(shí)診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。西安市中心醫(yī)院骨二科28

做特殊檢查的必備條件

危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對(duì)診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對(duì)顱腦傷，MRI對(duì)脊髓傷，X線對(duì)骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。

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傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的“黃金時(shí)間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。

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若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。西安市中心醫(yī)院骨二科31

重點(diǎn)觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法：是從大腦角度來(lái)評(píng)價(jià)腦損傷程度的一種計(jì)分方法，已為世界許多國(guó)家所采用。GCS分級(jí)是以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)的15項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。西安市中心醫(yī)院骨二科32

GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目計(jì)分睜眼反應(yīng)式自動(dòng)隨意4遵囑完成3疼痛刺激2根本不能1言語(yǔ)反應(yīng)回答正確5回答不切題4說(shuō)出單個(gè)字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)）3疼痛過(guò)伸反應(yīng)（去腦強(qiáng)直狀態(tài)）2疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1西安市中心醫(yī)院骨二科33

重點(diǎn)觀察和檢查：

胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。腹部：凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。西安市中心醫(yī)院骨二科34重點(diǎn)觀察和檢查：

四肢骨折及大血管損傷長(zhǎng)骨干骨折多有腫脹、疼痛、畸形、功能障礙等典型體征。大動(dòng)脈損傷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。西安市中心醫(yī)院骨二科35

CRASHPLAN檢查常規(guī)

C=circulation（心血管功能）R=respiration(胸部及呼吸功能)A=abdomen(腹部情況)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)西安市中心醫(yī)院骨二科36P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))西安市中心醫(yī)院骨二科37特殊檢查——X線檢查：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。西安市中心醫(yī)院骨二科38特殊檢查——B超對(duì)診斷胸、腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。西安市中心醫(yī)院骨二科39早期有效制動(dòng)患肢：若異常活動(dòng)導(dǎo)致骨折斷端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會(huì)增多，誘發(fā)或加重FES;因此，對(duì)多發(fā)骨折患者早期應(yīng)有效制動(dòng)，減少不必要搬動(dòng)，在搬運(yùn)過(guò)程中，一定要?jiǎng)幼鬏p柔、敏捷、切記粗暴。保持呼吸道通暢：維持適當(dāng)?shù)难鹾鲜侵委煹年P(guān)鍵?；杳约安荒芫S持正常氣道功能這，需行氣管插管。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。高壓氧治療：在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細(xì)血管血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態(tài)，增加機(jī)體的有氧代謝，利于損傷組織修復(fù)。如一般狀況許可，應(yīng)盡早進(jìn)行，西安市中心醫(yī)院骨二科56保護(hù)腦部：頭部降溫，用冰袋冷敷以減少耗氧量，保護(hù)腦組織；脫水治療，用以治療腦水腫；鎮(zhèn)靜劑。藥物治療

尼莫地平（擴(kuò)張腦血管、保護(hù)神經(jīng)元）

低分子右旋糖酐（擴(kuò)容改善微循環(huán)）

肝素（刺激脂肪酶活性，較少脂肪聚積，抗凝）氨茶堿（解除呼吸道平滑肌痙攣）

抗生素（預(yù)防感染）

降解血脂藥物的使用。西安市中心醫(yī)院骨二科57骨筋膜室綜合癥定義：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。西安市中心醫(yī)院骨二科58病因西安市中心醫(yī)院骨二科59病理西安市中心醫(yī)院骨二科60西安市中心醫(yī)院骨二科61根據(jù)缺血的不同程度可分為頻臨缺血性肌攣縮：嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)回復(fù)血供，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能；缺血性肌攣縮：較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。壞疽：廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，常需截肢。西安市中心醫(yī)院骨二科62臨床表現(xiàn)早期以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降、血中白細(xì)胞增多、血沉加快、尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。疼痛為本征最早期的癥狀，是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)，至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛。指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)?；际冶砻嫫つw略紅，溫度稍高，腫脹，明顯壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。遠(yuǎn)側(cè)脈搏和血管充盈時(shí)間正常。西安市中心醫(yī)院骨二科63隨著缺血加重，可出現(xiàn)5P征Painless疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛Pallor蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia感覺(jué)異常Paralysis肌肉癱瘓Pulselessness無(wú)脈西安市中心醫(yī)院骨二科64診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）西安市中心醫(yī)院骨二科65治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓；早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。西安市中心醫(yī)院骨二科66西安市中心醫(yī)院骨二科67骨筋膜室綜合癥早期監(jiān)護(hù)觀察疼痛特點(diǎn)觀察肢體感覺(jué)功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力西安市中心醫(yī)院骨二科68擠壓綜合征（Crushsyndrome,CS）

肢體、臀部等肌肉豐富部位受到壓榨或長(zhǎng)時(shí)間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀，急性腎功能衰竭的綜合征。西安市中心醫(yī)院骨二科69臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：受傷肢體嚴(yán)重腫脹，疼痛及活動(dòng)障礙全身表現(xiàn)：1.休克：大量血漿滲入組織間隙，有效血容量減少2.肌紅蛋白尿：為診斷的重要依據(jù)，于休克狀態(tài)被解除后即可呈現(xiàn)茶色或紅棕色肌紅蛋白尿，尿量明顯減少，比重增高，呈酸性，內(nèi)含紅細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白、并有白蛋白、肌酐、顆粒管型等。在受壓肌肉恢復(fù)血供后12h,肌紅蛋白尿濃度最高，以后逐漸降低，2-3天后尿色清亮。

西安市中心醫(yī)院骨二科703.酸中毒：肌肉壞死產(chǎn)生的大量酸性物質(zhì)，使血液PH值下降。4.高鉀血癥：肌肉組織大量壞死，釋放出大量鉀離子入血，發(fā)生腎功衰，排尿少，排鉀困難，使體內(nèi)血鉀濃度迅速升高，在少尿期，高鉀血癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。西安市中心醫(yī)院骨二科71

診斷肌肉豐富部位遭受砸壓損傷，即應(yīng)警惕擠壓綜合征可能，傷口24h內(nèi)無(wú)尿或尿量少于17ml/h,尿液褐紅，出現(xiàn)肌紅蛋白，則該診斷成立。對(duì)于合并休克的患者，休克所致少尿或無(wú)尿與CS所致者可用輸液實(shí)驗(yàn)來(lái)鑒別，即在半小時(shí)內(nèi)快速輸入5%G500ml,如尿量增加，且比重減低，則表示腎功良好，尿少系血容量不足引起，若仍無(wú)尿，可于15min內(nèi)快速輸入20%甘露醇25oml,此后若尿量>40ml/h,則腎功良好，如仍無(wú)尿，則表示急性腎功衰。西安市中心醫(yī)院骨二科72治療全身治療：主要針對(duì)急性腎功衰及高鉀血癥對(duì)癥治療，以免患者死亡；局部治療：受砸壓的肢體解除壓迫后，無(wú)論有無(wú)骨折，均應(yīng)暫時(shí)固定，減少活動(dòng)。西安市中心醫(yī)院骨二科73預(yù)防1.傷后補(bǔ)液（乳酸鈉林格液）：可按公式每1%受壓面積輸入膠體液80-100ml,每受壓1h，每公斤體重補(bǔ)液3-4ml,加24h生理需要量即為傷后第1日補(bǔ)液量，以后根據(jù)情況調(diào)整。2.堿化尿液：可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入碳酸氫鈉3.利尿4.解除腎血管痙攣5.筋膜切開6.截肢西安市中心醫(yī)院骨二科74救治:急救抓住致命性的損傷，爭(zhēng)分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再?gòu)?fù)蘇成功率低；多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累者。西安市中心醫(yī)院骨二科752）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。3）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。

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標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時(shí)間的延長(zhǎng)而減少.停止2min，標(biāo)準(zhǔn)的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。機(jī)理：心跳停止→無(wú)血流或血液滯留→缺氧→血管麻痹、通透性↑→血漿外滲→血容量↓、血液粘滯度↑→MAP（平均動(dòng)脈壓）↓→腦供血↓。另外，缺氧缺血→腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性↑→血漿外滲→腦腫脹→顱內(nèi)壓↑↑。而腦灌注壓=MAP（平均動(dòng)脈壓）-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注↓↓。當(dāng)腦血流量↓至50%時(shí)，即可昏迷，降至20%時(shí)，僅能維持腦活性的細(xì)胞占10%~20%，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為3~5min，超過(guò)5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。西安市中心醫(yī)院骨二科77建立和保證三個(gè)通道的暢通

氣道

建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時(shí),則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)患者牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱神經(jīng)麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。

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氣管置管常見(jiàn)的問(wèn)題：

置管太晚，拔管太早，選管大小不當(dāng)，置管動(dòng)作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。西安市中心醫(yī)院骨二科79尿道可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。西安市中心醫(yī)院骨二科80輸液通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無(wú)菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。西安市中心醫(yī)院骨二科81救治——治療：圍繞兩個(gè)重點(diǎn)抓好三個(gè)環(huán)節(jié)堅(jiān)持一個(gè)中心西安市中心醫(yī)院骨二科82一個(gè)中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問(wèn)題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。

西安市中心醫(yī)院骨二科83一種簡(jiǎn)單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。西安市中心醫(yī)院骨二科84一個(gè)中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要。西安市中心醫(yī)院骨二科85抗休克中幾個(gè)容易受困惑的問(wèn)題

認(rèn)識(shí)不清（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機(jī)體調(diào)節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實(shí)存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認(rèn)定。西安市中心醫(yī)院骨二科86補(bǔ)液速度不夠（二）入不敷出，供不應(yīng)求。因?yàn)樾菘藭r(shí)小動(dòng)脈和容量血管擴(kuò)大動(dòng)靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細(xì)血管和細(xì)胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。西安市中心醫(yī)院骨二科87補(bǔ)液的要點(diǎn)突出兩個(gè)字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計(jì)總量的3倍，因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒(méi)有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計(jì)算丟失的液量。改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”，為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。但是也不能無(wú)限度補(bǔ)液，否則會(huì)造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。西安市中心醫(yī)院骨二科88補(bǔ)液成分欠妥（三）輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時(shí)抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補(bǔ)液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。西安市中心醫(yī)院骨二科89

補(bǔ)堿不宜過(guò)量（四）糾正寧堿勿酸的觀點(diǎn)，宜略酸勿堿。原因：1.過(guò)量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。2.NaHCO3釋放的Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。3.過(guò)量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。西安市中心醫(yī)院骨二科90兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供西安市中心醫(yī)院骨二科91

原發(fā)傷的早期處理（一）這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。及時(shí)正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。有時(shí)只有手術(shù)，才能最根本解決問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。西安市中心醫(yī)院骨二科92原發(fā)傷的早期處理（二）如嚴(yán)重顱腦傷的及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長(zhǎng)骨骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。西安市中心醫(yī)院骨二科93腹部手術(shù)探查指征有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體）。有實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾等）損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無(wú)減少的趨勢(shì)。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。西安市中心醫(yī)院骨二科94注意心泵功能的監(jiān)測(cè)有時(shí)低血容量性休克和心源性休克可能同時(shí)存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）、MAP（

平均動(dòng)脈壓）及心電圖，查明原因。西安市中心醫(yī)院骨二科95多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。西安市中心醫(yī)院骨二科96

充分的氧供無(wú)論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS（多器官功能障礙綜合癥）的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。西安市中心醫(yī)院骨二科97

肺功能的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫(kù)存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。

西安市中心醫(yī)院骨二科98特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV（間歇強(qiáng)制通氣），PeeP（呼氣末正壓）≤8cmH2O，過(guò)高不利于V回流，也不利于腦灌注。西安市中心醫(yī)院骨二科99三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染西安市中心醫(yī)院骨二科100各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個(gè)有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時(shí)通過(guò)炎性介質(zhì)的啟動(dòng)，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控。西安市中心醫(yī)院骨二科101各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（二）維護(hù)重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。

腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的。西安市中心醫(yī)院骨二科102各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（三）

腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動(dòng)脈壓。血壓過(guò)低，影響灌注，血壓過(guò)高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松20～40mg/d。西安市中心醫(yī)院骨二科103

營(yíng)養(yǎng)支持（一）

這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。西安市中心醫(yī)院骨二科104

營(yíng)養(yǎng)支持（二）同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的