多臟器功能衰竭患者的重癥監(jiān)護課件

多器官功能衰竭患者的重癥監(jiān)護1編輯版ppt多器官功能衰竭患者的重癥監(jiān)護1內(nèi)容簡介1概念、發(fā)展及流行病學調(diào)查2發(fā)病機制

3分型、分期及臨床表現(xiàn)5評分標準4臨床診斷評估與治療67重癥患者監(jiān)測與護理2編輯版ppt7/31/2023內(nèi)容簡介1概念、發(fā)展及流行病學調(diào)查2發(fā)病機制3分型一、概念、發(fā)展及流行病學調(diào)查（一）概念多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能發(fā)生改變，若無干預(yù)治療機體內(nèi)環(huán)境將難以維持。而目前我國最常用的MODS的定義是指在嚴重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生在24小時后，同時或序貫發(fā)生在2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。該綜合征也曾被稱之為“序貫性系統(tǒng)衰竭”、“多器官衰竭（multipleorganfailure,MOF）”和“多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystemorganfailure,MOSF）。3編輯版ppt7/31/2023一、概念、發(fā)展及流行病學調(diào)查（一）概念3編輯版ppt7/一戰(zhàn)到二戰(zhàn)早期，心血管系統(tǒng)是主要問題01MODS是從單個器官功能障礙的認識逐漸向多個器官功能障礙發(fā)展的。朝鮮戰(zhàn)爭中，發(fā)現(xiàn)患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。02越南戰(zhàn)爭中，又發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后肺功能不全是戰(zhàn)士死亡的主要原因。034編輯版ppt7/31/2023一戰(zhàn)到二戰(zhàn)早期，心血管系統(tǒng)是主要問題01MODS是從單個器官（三）發(fā)病率和死亡率通過流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1、15%ICU患者會發(fā)生MODS。2、多發(fā)傷患者MODS發(fā)生率是20%~47%，其中感染是創(chuàng)傷后MODS的主要原因，而早期不足的復蘇液體量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進，但是MODS死亡率仍然在70%~80%。5、受累器官數(shù)量跟死亡率有一定關(guān)系：若有兩個器官發(fā)生功能障礙，其死亡率大致在50%~60%；若受累器官達到四個，死亡率則為100%。因此，對于易發(fā)生MODS的高危因素，必需及時防治控制。在臨床上一旦出現(xiàn)某個器官功能衰竭癥狀時，必需及時針對處理，否則就可能序貫引起第2個第3個，甚至多臟器的衰竭。5編輯版ppt7/31/2023（三）發(fā)病率和死亡率5編輯版ppt7/27/2023二、發(fā)病機制缺血再灌注損傷假說腸道細菌、毒素移位假說SIRS/CARS失衡假說“一次打擊”和“二次打擊”巨噬細胞/細胞因子假說04020501036編輯版ppt7/31/2023二、發(fā)病機制缺血再灌注腸道細菌、毒素移位假說SIRS/CAR（一）“一次打擊”模式和“二次打擊”模式一次打擊（firsthit）是由于大量組織損傷和休克共同作用發(fā)生SIRS。這是早期MODS發(fā)生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細胞被動員，處于一種“預(yù)發(fā)狀態(tài)”。二次打擊（secondhit）是早期損傷隨后的復蘇治療改變了SIRS反應(yīng)；即使第2次打擊強度小于第1次打擊，其炎癥反應(yīng)程度也較第1次為重，因此炎癥反應(yīng)被放大，如此還可以導致“第2次”、“第3次”。甚至更多級的介質(zhì)釋放，從而形成“瀑布樣反應(yīng)”。這種失控的炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展，最終導致細胞操作和器官功能障礙。7編輯版ppt7/31/20237編輯版ppt7/27/2023

（二）巨噬細胞/細胞因子假說巨噬細胞

細胞因子、補體中性粒細胞

凝血因子、活性酶兩者相互作用，最終導致失控性炎癥的發(fā)生。8編輯版ppt7/31/2023（二）巨噬細胞/細胞因子假說8編輯版ppt7/27/202(三）、缺血再灌注損傷假說

概念：缺血的基礎(chǔ)上恢復血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。

缺血再灌注的過程中產(chǎn)生大量氧自由基，以及代謝產(chǎn)物和介質(zhì)均有趨化作用，使中性粒細胞粘附于血管內(nèi)皮，激活并釋放內(nèi)容物，造成血管內(nèi)皮細胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫，使體內(nèi)發(fā)生廣泛的炎癥激活，引起組織損傷。一個器官缺血再灌流損傷可引起其他遠隔器官損傷。

影響因素：1、缺血時間2、側(cè)支循環(huán)3、需氧程度4、再灌注條件9編輯版ppt7/31/2023(三）、缺血再灌注損傷假說9編輯版ppt7/27/2023（四）腸道細菌、毒素移位假說概念：當患者機體腸屏障功能受到破壞時，腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，進入循環(huán)系統(tǒng)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸內(nèi)細菌侵入腸外組織的過程稱為細菌移位（bacterialtranslocation）。

該假說認為胃腸道是體內(nèi)最大的潛伏感染灶，被視為“未引流的膿腫”。當創(chuàng)傷、休克、感染等應(yīng)激狀態(tài)時，很短時間內(nèi)即會造成腸黏膜上皮的損傷，為腸道細菌和毒素創(chuàng)造條件；這些條件可單獨或同時存在，為炎癥反應(yīng)提供了豐富的和不竭的刺激物質(zhì)，導致炎癥反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展，最終導致細胞損傷和器官功能障礙。10編輯版ppt7/31/2023（四）腸道細菌、毒素移位假說10編輯版ppt7/27/202（五）SIRS/CARS失衡假說概念：全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機體在機體在各種致病因子如感染、缺血、休克、多發(fā)性創(chuàng)傷和胰腺炎等的作用下，局部和全身產(chǎn)生和釋放炎性介質(zhì)，其實是機體對病因的一種應(yīng)激反應(yīng)。

該假說認為MODS是全身炎性反應(yīng)綜合（SIRS）/代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）失衡進一步發(fā)展的結(jié)果。當促炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，機體表現(xiàn)為免疫亢進，或SIRS發(fā)展成MODS;當抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，則多表現(xiàn)為“免疫麻痹”，使得機體對外來刺激無反應(yīng)低下，對感染易感性強，從而易于發(fā)展為膿素癥和MODS。11編輯版ppt7/31/2023（五）SIRS/CARS失衡假說11編輯版ppt7/27/三、分型、分期及臨床表現(xiàn)（一）臨床分型速發(fā)型是指原發(fā)病在24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。如：ARDS+ARF（acuterenaltailure，急性腎衰竭）ARDS+AHF（acutehepaticfailure,急性肝衰竭）DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）+ARDS+ARF對于發(fā)病24小時人因器官衰竭死亡者，只歸于復蘇失敗，而不作為MODS。遲發(fā)型是先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，如心血管、肺或腎的功能障礙，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。12編輯版ppt7/31/2023三、分型、分期及臨床表現(xiàn)（一）臨床分型12編輯版ppt7/2（二）臨床分期及臨床表現(xiàn)

MODS的病程為14~21天并經(jīng)歷4個階段，每個階段都有其典型的臨床特征，且發(fā)展速度快，患者可能死于任何一階段。休克

復蘇高分解代謝器官衰竭Step1Step2Step3Step413編輯版ppt7/31/2023（二）臨床分期及臨床表現(xiàn)

MODS的病程為14~21天并經(jīng)多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項目第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正常或輕度煩躁急性面容煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài)，容量依賴休克、心排量下降，水腫血管活性藥維持血壓水腫，SVO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼堿，低氧血證嚴重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿反應(yīng)差CCr下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血透指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增高分解代謝，高血糖代謝性酸中毒骨骼肌萎縮，乳酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常細胞增多或減少血小板降低凝血功能異常不能糾正的凝血障礙14編輯版ppt7/31/2023多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項目（三）臨床特征、進程和預(yù)后MODS的顯著特征：1、直接損傷的器官導致的其他器官發(fā)生功能障礙；2、從原發(fā)損傷到時發(fā)生器官功能障礙在時間上有一定的間隔；3、呈現(xiàn)持續(xù)高代謝狀態(tài)；4、能源利用障礙、氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖銳；5、并非所有膿素癥MODS患者均有感染的細菌學證據(jù)，明確感染并加以治療也未必改善MODS的預(yù)后。15編輯版ppt7/31/2023（三）臨床特征、進程和預(yù)后MODS的顯著特征：15編輯版ppMODS癥狀出現(xiàn)時間順序系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時間呼吸2~3天胃腸3~5天出凝血3~5天腎功能4~5天（12~14天）肝功能6~7天心肌功能6~7天中樞神經(jīng)系統(tǒng)7~9天應(yīng)激性出血10天16編輯版ppt7/31/2023MODS癥狀出現(xiàn)時間順序MODS與累及器官臟器數(shù)量、免疫狀況是否低下、是否發(fā)生感染性休克、病前臟器功能狀態(tài)及其他可能因素均有關(guān)。累及器官數(shù)量死亡率130~40%260%3個以上85~100%17編輯版ppt7/31/2023MODS與累及器官臟器數(shù)量、免疫狀況是否低下、是否發(fā)生四、臨床診斷

MODS?誘發(fā)因素+SIRS+多器官功能異常18編輯版ppt7/31/2023四、臨床診斷18編輯版ppt7/27/2023

全身炎癥反應(yīng)（膿毒癥SIRS）的臨床標準體溫>38℃或<36℃心率>90次/分鐘呼吸呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32mmHg白細胞外周白細胞>12×109/L或<4.0×109/L或幼稚桿狀核白細胞>10%19編輯版ppt7/31/2023全身炎癥反應(yīng)（膿毒癥SIRSFry-MODS診斷標準器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS＜7分20編輯版ppt7/31/2023Fry-MODS診斷標準器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭診斷標準系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)P≤54次/分鐘；平均動脈壓≤49mmHg；室性心動過速或室顫；動脈血PH≤7.24，伴PaCO2≤5.3kPa（40mmHg）呼吸系統(tǒng)R≤5次/分鐘或>49次/分鐘；PaCO2≥6.3kPa（50mmHg）；呼吸機依賴或需用CPAP腎臟尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h;BUN≥36mmol/L；Cr≥310umol/L血液WBC≤1×109/L；PLT≤20×109/L；Hct≤20%中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS≤6分肝臟血膽紅素>6mg/100ml；PT延長4秒21編輯版ppt7/31/2023APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭診斷標準系統(tǒng)診斷標準循環(huán)五、評分標準

創(chuàng)傷后MODS評分標準受累器官1級2級3級肺ARDS>5ARDS>9ARDS>13腎Cr>160umol/LCr>220umol/LCr>440umol/L肝膽紅素>34umol/L膽紅素>60umo/L膽紅素>136umo/L心血管CI<3.1L/min每分鐘需多巴胺<5ug/(kg×m2)CI<3.0L/min每分鐘需多巴胺5~15ug/(kg×m2)CI<3.0L/min每分鐘需多巴胺>5ug/(kg×m2)22編輯版ppt7/31/2023五、評分標準

MODS計分法評估系統(tǒng)器官系統(tǒng)0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)(Pa/FiO2)>300226~300151~2576~150≤75腎臟(Crumol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝臟(膽紅素umol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAHR)≤1010.1~15.015.1~20.020.1~0.0>30.0血液系統(tǒng)(血小板×109/L)>12081~12051~8021~50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GCS)1513~1410~127~9≤623編輯版ppt7/31/2023

生命體征體溫脈搏呼吸血壓支持和監(jiān)測血容量酸堿平衡皮膚營養(yǎng)等評估器官功能詳細檢查與監(jiān)測，并積極支持治療六、評估與治療

（一）高?；颊叩谋O(jiān)測與評估

24編輯版ppt7/31/2023生命體征體溫支持和監(jiān)測血容量評估器官功能詳細檢查與監(jiān)測，并積（二）控制原發(fā)感染1及時處理創(chuàng)傷及感染2抗生素的應(yīng)用3選擇清潔腸道25編輯版ppt7/31/2023（二）控制原發(fā)感染25編輯版ppt7/27/202301補充血容量PaO2≥60mmHg血氧飽合度≥90%02血管活性藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等（三）休克復蘇26編輯版ppt7/31/202301補充血容量PaO2≥60mmHg02血管活性藥物（三）休（四）器官功能的早期支持與調(diào)理1、循環(huán)支持連續(xù)監(jiān)測CVP及PAWP以了解循環(huán)功能，可輸入新鮮血液、平衡鹽液和膠體液，維持CVP0.784~0.98kPa(8~10cmH2O),Hb120~130g/L。隨后可輸新鮮血漿。循環(huán)容量不足糾正后，心排出量未改善者，可用血管活性藥物。27編輯版ppt7/31/2023（四）器官功能的早期支持與調(diào)理27編輯版ppt7/27/2028編輯版ppt7/31/202328編輯版ppt7/27/20232、腎支持維持有效循環(huán)血量、心排出量、腎血流量和尿量，并監(jiān)測腎功能、尿量、尿成分等。使用小劑量多巴胺，增加腎血流量。血容量補足后，早期給予利尿劑。CRRT對于控制MODS起了重要作用。29編輯版ppt7/31/20232、腎支持29編輯版ppt7/27/2023其他支持代謝與營養(yǎng)支持代謝支持免疫功能支持胃腸黏膜支持呼吸支持30編輯版ppt7/31/2023其他支持代謝與營養(yǎng)支持代謝支持免疫功能支持胃腸黏膜支持呼吸支（五）抗凝治療DIC是MODS最嚴重的征象，早期采取有效措施預(yù)防其發(fā)生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情發(fā)展。對已發(fā)生的治療則采用較大常規(guī)劑量的肝素，還可以酌情補充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。31編輯版ppt7/31/2023（五）抗凝治療31編輯版ppt7/27/2023（六）抗炎性介質(zhì)治療防控：肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染抗生素使用：危重患者聯(lián)合用藥明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療采用降階梯治療防止菌群失調(diào)和真菌感染32編輯版ppt7/31/2023（六）抗炎性介質(zhì)治療防控：32編輯版ppt7/27/2023（七）中藥治療

大黃、絡(luò)泰具有抗氧自由基，保護心、肝、腎、腸組織細胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。

丹參能減少組織及血漿TNF-γ的生成及含量，降低TNF-γ等細胞因子倡導的多器官組織損傷。33編輯版ppt7/31/2023（七）中藥治療33編輯版ppt7/27/2023七、重病患者監(jiān)測與護理

（一）一般護理

010203040506070809監(jiān)測生命體征動作嫻熟態(tài)度和藹防導管滑脫記錄特護記錄單 預(yù)防壓瘡適當?shù)臏貪穸葓?zhí)行消毒隔離制度防墜床01030405060708090234編輯版ppt7/31/2023七、重病患者監(jiān)測與護理

（一）一般護理

0（二）重癥護理

1、病情觀察體溫呼吸意識皮膚心率血壓尿液35編輯版ppt7/31/2023（二）重癥護理

1、病情觀察體溫呼吸意識皮膚心率血壓尿液（1）體溫：低體溫為嚴重創(chuàng)傷后的常見表現(xiàn)，老人兒童易出現(xiàn)。常引起凝血功能障礙和心功能不全。體溫升高達38~40℃，伴白細胞增高提示全身感染可能。（2）心率：注意心率的頻率、節(jié)律、有無異常，同時注意心率與脈搏的一致性，有無出現(xiàn)脈搏短絀。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深淺、規(guī)則與否是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、三凹征、強迫體位及胸膜式呼吸變化等。淺快預(yù)示有呼吸窘迫的存在。觀察有無深大的庫-斯莫呼吸、深淺快慢周期變化的陳-施呼吸、周期性呼吸暫停的畢氏呼吸、反常呼吸以及點頭樣呼吸等，均屬于垂危征象。36編輯版ppt7/31/2023（1）體溫：低體溫為嚴重創(chuàng)傷后的常見表現(xiàn)，老人兒童易出現(xiàn)。常（4）血壓：過低提示可能全并休克，表現(xiàn)有氣短、呼吸困難、心率快、或周圍灌注不足；血壓低者還應(yīng)考慮心臟功能衰竭的可能。（5）意識：在MODS時，腦受損可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷等注意觀察瞳孔大小、直徑、對光反射及壓眶反應(yīng)。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸堿度和血中尿素氮、肌酐的變化，警惕非少水型腎衰竭。（7）皮膚：注意顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點、瘀斑，觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC現(xiàn)象。37編輯版ppt7/31/2023（4）血壓：過低提示可能全并休克，表現(xiàn)有氣短、呼吸困難、心率2、系統(tǒng)和臟器的監(jiān)測指標肺功能監(jiān)測和護理使用呼吸機的監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測的護理中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈漂浮導管監(jiān)測和護理38編輯版ppt7/31/20232、系統(tǒng)和臟器的監(jiān)測指標肺功能監(jiān)測使用呼吸機的監(jiān)測動脈血壓監(jiān)3、衰竭臟器的護理循環(huán)功能呼吸功能急性腎衰急性消化道病變吸氧4-6L/min，使PaO2保持在60mmHg以上。洋地黃和抗心率失常藥物，利尿劑等，保證各組織器官的氧供。每小時測量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐變化，防水中毒。常規(guī)置胃腸減壓，防應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用止血藥物。39編輯版ppt7/31/20233、衰竭臟器的護理循環(huán)功能呼吸功能急性腎衰急性消化道病變吸氧4、藥物治療護理根據(jù)藥物敏感試驗用藥抗生素嚴密觀察洋地黃的毒副作用強心劑注意血鉀變化利尿劑判斷血容量是否補足血管擴張劑40編輯版ppt7/31/20234、藥物治療護理根據(jù)藥物敏感試驗用藥抗生素嚴密觀察洋地黃的毒5營養(yǎng)護理保證營養(yǎng)與熱量的攝入，也要防止高血糖和高滲綜合征、輸液后低血糖及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。41編輯版ppt7/31/20235營養(yǎng)護理41編輯版ppt7/27/2023病例分析與思考病例：患者男性，48歲，因熱油燙傷全身6小時就診。查體：創(chuàng)面分布于軀干、雙前臂及雙下肢，創(chuàng)面主要為小水皰，部分水皰已破，腐皮已脫，基底紅白相間，疼痛稍輕；在左側(cè)小腿有約患者兩手大小的創(chuàng)面基底白色，滲出液較少，拔毛試驗