循環(huán)系統(tǒng)狀況評估及癥狀相關(guān)護理

循環(huán)系統(tǒng)狀況評估及常見癥狀體征護理趙國鳳2013.02.21循環(huán)系統(tǒng)狀況評估與護理程序評估與溝通交流護患溝通的類型：語言性溝通：書面及口頭語言溝通非語言性溝通：儀容儀表、精神狀態(tài)、身體姿勢及步態(tài)、面部表情、目光的接觸、手勢、觸摸護患溝通途徑情感溝通：真誠態(tài)度、良好職業(yè)道德、尊重、同情、關(guān)心——建立良好溝通的前提診療溝通：熟練的技術(shù)操作——形成順暢的溝通交流渠道語言溝通的技巧使用禮貌性語言、安慰性語言、保護性語言、鼓勵性語言、暗示性語言、指導性語言注意：不能直呼床號、病人詢問時不能說不知道、遇難辦的事不說不行、病人有主訴時不能說沒事不說試試看，要說我盡力、不說沒有，沒關(guān)系要說我們會及時觀察、不說等一會，要說馬上來、評估與疾病癥狀的掌握、了解“感冒”……評估與問診內(nèi)容的掌握“感冒”……循環(huán)系統(tǒng)狀況的評估一般資料此次疾病過程既往史家族史心理社會史健康史主訴生活習慣125346住址職業(yè)工作單位姓名、性別社會醫(yī)療保險婚姻狀況出生年月家屬聯(lián)系方法一般資料主訴——病人此次就醫(yī)原因誘發(fā)因素此次疾病過程范圍持續(xù)時間強度緩解因素性質(zhì)以前患過的疾病手術(shù)外傷等兒童期疾病周圍血管系統(tǒng)疾病肺部疾病DM、腎病、血液心律失常、甲狀腺變態(tài)反應性疾病藥物食物花粉、粉塵、蟲螨動物疫區(qū)接觸史生育狀況先心病瓣膜疾病冠狀動脈疾病大血管方面疾病疾病情況藥物治療手術(shù)過程并發(fā)癥特殊護理措施輔助治療手段就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)名稱幫助病人回顧以前情況123456既往病史過去情況心血管系統(tǒng)其他疾病注意收集過敏史個人史技巧？您過去是否有心臟病，多少年了？您過去是否做過心臟外科手術(shù)？時間是什么時候？是否有醫(yī)生告訴您患有以下疾?。盒呐K病、栓塞、高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎……您是否有過外傷？部位？時間？您是否做過外科手術(shù)？部位？時間？您是否有過過敏經(jīng)歷？是什么？有什么表現(xiàn)？列出您目前服用藥物的名稱、劑量家族史：您的家人是否有以下疾病？如：心絞痛、糖尿病、高血壓、高血脂、先心病……經(jīng)濟狀況個人壓力及應對方式婚姻狀況子女情況居住情況職業(yè)工作環(huán)境心理社會史吸煙吸煙史每天吸煙量種類飲酒飲酒史每天飲酒量種類飲食習慣熱量攝取鈉攝取膽固醇攝取飲食偏好對事物態(tài)度雙擊添加標題文字運動對運動態(tài)度運動種類運動量生活習慣心臟其他器官檢查身體檢查血管心臟左下部可觸及心尖搏動震顫（貓喘）-器質(zhì)性心臟病特征性體征心包摩擦感確定心臟大小、形狀及在胸腔的位置心音（四個心音，第四心音一般聽不到）、心臟雜音、心率、心律、瓣膜聽診區(qū)心臟檢查視診觸診叩診聽診正常人左側(cè)乳頭附近或上腹部有時可見心臟搏動左側(cè)第二三肋間見搏動，提示肺動脈高壓右側(cè)第二或三肋間見搏動，提示主動脈瘤擴張肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)1、正常：充盈水平限于鎖骨上緣距下頜角距離的下2/3處2、頸動脈搏動不易看到，安靜狀態(tài)下看見頸動脈搏動見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴重貧血觸診脈搏的檢查，一般為橈動脈、如不能觸摸可觸及顳動脈、頸動脈、足背動脈、股動脈等淺表動脈（速率、節(jié)律、緊張度、強弱、動脈壁的情況）聽診正常時在頸動脈及鎖骨下動脈可聽到相當于第一心音和第二心音兩個聲音----正常動脈音股動脈處聽到”嗒嗒“音，為槍擊音，見于主動脈瓣關(guān)閉不全視診血管檢查包括視、觸、叩血管檢查頸部血管其他器官檢查皮膚和粘膜：低心排血狀態(tài)下，皮膚濕冷高心排血狀態(tài)或主動脈瓣關(guān)閉不全，皮膚溫暖、紅潤貧血-皮膚粘膜蒼白；皮膚黏膜的顏色可以反映血氧飽和度，如皮膚發(fā)紺表明缺氧皮膚黏膜還可以有結(jié)節(jié)和損傷，如風濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑高膽固醇血癥脂質(zhì)沉積形成黃色瘤結(jié)節(jié)皮膚出血點、蜘蛛痣等其他器官檢查眼：眼結(jié)膜、眼底小動脈和微動脈檢查、瞳孔（對光反射、輻輳反射、壓眶反射）頸部：有無異常頸動脈搏動、有無甲狀腺腫大、肝頸靜脈回流征陽性--體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張（取30度-45度半臥位時靜脈充盈程度超過正常水平或立位及45度角以上坐位時，仍見靜脈充盈）其他器官檢查上肢：兩側(cè)肱動脈搏動是否一致，并與兩側(cè)股動脈搏動進行比較肺：有無胸腔積液、羅音和捻發(fā)音，尤其在肺底，提示有肺靜脈壓力升高背部：心臟雜音可在背部聽得更清楚，如主動脈狹窄腹部：肝脾腫大及壓痛、充血性心力衰竭—腹部及踝部凹陷性水腫；感染性心內(nèi)膜炎可有肝脾腫大和脾區(qū)摩擦音下肢：股動脈搏動消失和兩側(cè)脈搏不相等提示動脈栓塞、主動脈夾層；足背屈時腓腸肌出現(xiàn)疼痛和壓痛（Homans征)—靜脈血栓形成其他器官檢查呼吸：咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中帶血氣促夜間呼吸困難、端坐呼吸呼吸時伴疼痛喘息描繪性檢查血流動力學檢查影像學檢查實驗室檢查心電圖、TCD運動試驗肺功能肺部X線檢查心導管檢查心肌掃描血常規(guī)、血脂電解質(zhì)、肝功能腎功能、心肌酶中心靜脈壓肺動脈壓心排血量射血分數(shù)輔助檢查心理社會評估

目的：了解患者對周圍環(huán)境及事物的反應以及患者的這些反應對其行為的影響完整的心理社會評估是做好以患者和家人為中心進行護理的關(guān)鍵人是生理-心理-社會的結(jié)合體患者既是一個個體，又是社會人際網(wǎng)中的一分子心理社會評估要素1點擊添加內(nèi)容文字點擊添加內(nèi)容文字2病人的社會心理問題、問題發(fā)生的背景及原因3病人的社會心理適應情況4病人的適應性行為及非適應性行為病人對周圍社會、人生、健康及疾病等方面的感受及看法分析明確描述5病人心理護理的先后次序

了解判斷心理社會評估內(nèi)容患者對自我的感覺：在家庭中的地位、工作學校中的人際關(guān)系、社交活動等活動：工作、娛樂休閑的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力文化或宗教活動職業(yè)：過去的工作、目前工作、教育背景、對以往及現(xiàn)在工作滿意度心理社會評估內(nèi)容最近生活中的變化和應激：離婚、搬家、新工作、經(jīng)濟問題等對應激的應對策略：可反映出心理狀況性格、行為、情緒變化：焦慮或緊張、恐懼、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用藥物或其他方法習慣：咖啡、茶、飲酒、吸煙、藥物依賴、其他（咬指甲、多食等）經(jīng)濟狀況：經(jīng)濟來源、收入水平等心理社會評估方法主動傾聽目光交流合理使用會談技巧向患者傳遞情感避免個人的價值觀對患者行為及經(jīng)歷的感知或偏見產(chǎn)生影響

護士良好的、精確地觀察能力對評估也十分重要Barry心理社會評估量表：健康概念-健康維持、營養(yǎng)-代謝、排泄、活動-鍛煉、睡眠-休息、認知-感知、自我概念、角色-關(guān)系、性-生殖、壓力-應對、價值-信仰等11各方面進行評估（戈登的11項功能性健康模式）常見癥狀體征護理心源性呼吸困難

心源性水腫

胸痛

心悸心源性暈厥常見癥狀體征

心悸心悸是一種自覺心臟跳動的不適感。常見原因有：心律失常、二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全、心血管神經(jīng)癥、甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖反應、生理因素（精神緊張、過量吸煙、飲酒、飲濃茶、咖啡）、應用某些藥物（腎上腺素、阿托品、氨茶堿等使心率加快，心肌收縮力增強而致心悸）心源性暈厥定義：是由于心排血量驟減、中斷或嚴重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有體張力喪失而不能維持一定體位心臟供血暫停3秒以上可發(fā)生近乎暈厥