心力衰竭病人的護(hù)理和查房2修改

心力衰竭護(hù)理查房

目的了解心衰的病因、發(fā)病機制、輔助檢查和診斷要點熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點掌握心衰的概念、護(hù)理概念【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組的臨床綜合癥。

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭病例導(dǎo)入23床，患者呂國平，男，75歲以“反復(fù)胸悶、氣急3年，加重3天”為主訴入院。入院診斷：1、冠心病2、全心衰竭3、高血壓病2級極高危4、CABG術(shù)后病例導(dǎo)入入院查體：T：36.8℃P：70次/分R：22次/分BP140/70mmHg，神志清楚，精神可，呼吸稍促，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界向左擴(kuò)大，心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實驗室檢查生化檢查：總蛋白:85.3g/L血凝:INR:1.025FIB:4.82g/L血漿D-二聚體：846ng/ml器械檢查心電圖示：ST-T段改變心彩超：1、室間隔增厚，左室室壁活動減弱EF31%2、主動脈瓣鈣化伴輕度狹窄3、二尖瓣輕度反流4、輕度肺動脈高壓X線：主動脈型心影，左室略大，右膈抬高，右側(cè)肋膈角變鈍，膈運動受限入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，低鹽低飲食,遵醫(yī)囑予“單硝酸異山梨酯、左卡尼丁、環(huán)磷腺苷、舒血寧，波力維、拜阿斯匹林、速尿”擴(kuò)冠、改善供血、改善心功能、抗凝,調(diào)脂,抑制血小板聚集及對癥等處理。

病人評估四史現(xiàn)病史：患者3年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣急，伴上腹部嘈雜感，休息后可緩解，每次持續(xù)10余分鐘，無胸痛、心悸，無出汗，平時能步行300米。5月15號于上海長海醫(yī)院行心臟搭橋手術(shù)。3天前開始感氣急加重，無胸悶，活動后明顯，不能平臥，有夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往史：有“高血壓”病史10余年，收縮壓最高可達(dá)170mmHg.有“肺結(jié)核”、“闌尾切除術(shù)”、“右側(cè)腹股溝疝手術(shù)”史。10年前因外傷致右股骨骨折、半月板撕裂行手術(shù)治療。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏。家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染性疾病史。五方面飲食休息與睡眠排泄自理情況及保健措施嗜好心理-社會狀況精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識家庭社會支持相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？（一）氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕?！咀o(hù)理措施】1、休息與體位：協(xié)助病人取端坐臥位2、氧療：根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。4、控制輸液速度和總量5、心理護(hù)理6、病情監(jiān)測【護(hù)理評價

】病人呼吸困難減輕或消失。（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o(hù)理措施】

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。【護(hù)理評價

】（三）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，主訴活動耐力增加【護(hù)理措施】

制定活動計劃：

鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，根據(jù)心功能分級安排活動量?；顒舆^程中監(jiān)測：逐漸減增加活動量，若病人活動時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等應(yīng)立即停止活動?！咀o(hù)理評價

】患者氣急減輕，活動耐力增加。（四）知識缺乏【護(hù)理目標(biāo)】病人及家屬能說出心力衰竭的相關(guān)知識【護(hù)理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。【護(hù)理評價】病人及家屬對心力衰竭治療、誘因、病因、飲食與活動、藥物等知識有所了解（六）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒【目標(biāo)】：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生得以及時發(fā)現(xiàn)和控制【措施】：預(yù)防洋地黃中毒：1、使用洋地黃類藥物應(yīng)密切觀察病人用藥后的反應(yīng)

2、注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性

3、必要時監(jiān)測血清地高辛濃度

4、嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服用地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花甙K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常；胃腸道反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；洋地黃中毒的處理：【護(hù)理評價

】患者未發(fā)生洋地黃中毒。焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。心力衰竭的概念及分類?概念【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組的臨床綜合癥。

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

心力衰竭的基本病因和誘因?1、原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重

□壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）

---如高血壓等

□容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）

---如心瓣膜反流性疾病病因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因心力衰竭的發(fā)病機理?發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式左心衰發(fā)病機理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少右心衰發(fā)病機理右心壓力增高體循環(huán)瘀血心力衰竭的臨床表現(xiàn)?呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)端坐呼吸（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷

□利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯

□血管擴(kuò)張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷①擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類②擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴(kuò)張動脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療2、強心劑—增強心肌收縮力

□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)心力衰竭的一般護(hù)理?一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護(hù)理心力衰竭的用藥護(hù)理?用藥護(hù)理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。

應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意？氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護(hù)理保鉀類排鉀類用藥護(hù)理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。

用藥護(hù)理

預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）心理支持健康指導(dǎo)

急性心力衰竭的概念?二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)?臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困