抗菌藥物在新生兒領(lǐng)域的合理使用

抗生素在新生兒領(lǐng)域的合理應(yīng)用陳自勵(lì)?新生兒不是成人和兒童的縮影?藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、毒理學(xué)不同于成人和兒童?不是所有抗生素都能用于新生兒?劑量和用法有其特殊性?本文重點(diǎn)敘述其合理應(yīng)用?應(yīng)用原則?禁用品種?國(guó)際上應(yīng)用概況?臨床選用?合理聯(lián)用?預(yù)防應(yīng)用指征1、抗生素的應(yīng)用原則

?防治均應(yīng)有明確的指征

?只用1種聯(lián)用：病原未明，難以控制，混合感染

?在病原體培養(yǎng)和藥敏的基礎(chǔ)上選用

?高效、低毒、價(jià)廉、方便?據(jù)藥動(dòng)學(xué)確定劑量、途徑和間隔?嚴(yán)重感染靜脈給藥，定量稀釋?zhuān)〞r(shí)輸入?新抗生素：成人兒童新生兒?結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w及耐藥情況，選用1種作用于G+球菌加1種作用于G-桿菌或1種廣譜?據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病情變化調(diào)整?勿與其他抗生素或藥物混合2、新生兒期禁用抗生素

?磺胺類(lèi)（SMZCo例外）

?四環(huán)素類(lèi)?多粘菌素類(lèi)?硝基呋喃類(lèi)?耳毒性較大的氨基糖甙類(lèi)?第1、2代喹諾酮類(lèi)?其它：新生霉素、桿菌肽、乙胺丁醇等

?缺乏新生兒藥動(dòng)學(xué)資料的新抗生素不宜使用3、國(guó)際上抗生素在新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用概況

?第一線抗生素

青霉素類(lèi)

耳毒性較輕的氨基糖甙類(lèi)?第二線抗生素

其它抗生素?青霉素類(lèi)

*青霉素G鈉：G+球菌、破傷風(fēng)桿菌、螺旋體

*耐酶青霉素：新青I、II、III，氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林*羧芐西林、替卡西林、特美?。壕G膿假單胞菌*氨芐西林類(lèi)：氨芐西林、阿莫西林、阿美丁廣譜，腸球菌、李司忒菌

*脲基青霉素類(lèi)：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林廣譜青霉素，對(duì)G+球菌不及青霉素?氨基糖甙類(lèi)*慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星：對(duì)G-桿菌具有良好的殺菌作用注意劑量、用法、療程常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度研究開(kāi)發(fā)抗菌活性更強(qiáng)、毒性更低的品種?頭孢菌素類(lèi)*第一代：首選頭孢唑啉：主要作用于G+球菌次選頭孢拉定、頭孢噻吩口服：頭孢氨芐

*第二代：首選頭孢呋辛：廣譜，對(duì)G+和G-球菌作用相當(dāng)次選頭孢羥唑口服：頭孢克洛、頭孢羥氨芐?頭孢菌素類(lèi)*第三代：首選頭孢噻肟，次選頭孢唑肟、頭孢哌酮頭孢三嗪易穿透血腦屏障頭孢他定對(duì)綠膿假單胞菌作用強(qiáng)*第四代：對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，高度耐酶頭孢匹羅、頭孢唑喃、頭孢匹美、頭孢利定與青霉素類(lèi)可有交叉耐藥、交叉過(guò)敏?大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)*第一代：紅霉素、抗菌譜近似青霉素，用于對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥*第二代：正副作用均減弱，新生兒罕用

*第三代：阿齊霉素、乙酰麥迪霉素支原體、衣原體、脲原體、弓形體、立克次體感染首選?氟喹諾酮類(lèi)

廣譜、高效、正作用增強(qiáng)，副作用減輕應(yīng)用指征：嚴(yán)重感染，對(duì)其它抗生素耐藥環(huán)丙沙星、斯帕沙星應(yīng)作為保留用藥?其它抗生素

氯霉素、萬(wàn)古霉素、克林霉素、甲哨唑、利福平、異煙肼、復(fù)方新諾明、二性霉素乙、5-FC、氟康唑、酮康唑、亞胺培南、美諾培南、氨曲南?抗生素臨床選用

G+球菌感染：

*金葡菌、表葡菌、鏈球菌、腸球菌：首選青霉素，耐藥菌株：首選氯唑西林、苯唑西林次選第1代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

*抗氯唑西林葡萄球菌：萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星?抗生素臨床選用

G-球菌感染：

*淋球菌：首選青霉素產(chǎn)酶菌株：首選頭孢曲松

*腦膜炎球菌：首選青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛

*卡他布拉漢菌：首選阿齊霉素、紅霉素上述菌：次選氨芐西林、阿莫西林、阿美丁?抗生素臨床選用

G+桿菌感染：

*李司忒菌：首選氨芐西林*蠟樣芽孢桿菌、紅斑丹毒絲菌：首選青霉素

*上述菌：次選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

*棒狀桿菌：首選羅紅霉素、萬(wàn)古霉素

*耐藥菌株：環(huán)丙沙星

*結(jié)核桿菌：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺?抗生素臨床選用

G-桿菌感染：

*流感桿菌：首選氨芐西林次選頭孢曲松、頭孢呋辛、阿美丁*克雷白桿菌：首選第二、三代頭孢次選脲基青霉素類(lèi)

*大腸埃希菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌：首選哌拉西林次選第三代頭孢?抗生素臨床選用

G-桿菌感染：

*產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌：首選第三代頭孢，次選亞胺培南*不動(dòng)桿菌：首選哌拉西林，次選頭孢他定

*沙門(mén)氏菌、痢疾桿菌：首選氨芐西林，次選哌拉西林、頭孢噻肟、氯霉素

*綠膿假單胞菌：首選頭孢他定，次選哌拉西林、阿洛西林、替卡西林

*腦膜炎敗血型黃桿菌：首選哌拉西林，次選阿洛西林

*各種耐藥G-菌株：環(huán)丙沙星?抗生素臨床選用

厭氧菌感染：

*破傷風(fēng)桿菌：首選青霉素，次選頭孢唑啉*脆弱擬桿菌：首選甲硝唑，次選克林霉素、哌拉西林、利福平

*產(chǎn)黑素桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧球菌：首選青霉素，次選甲硝唑、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

*難辨梭菌：首選萬(wàn)古霉素，次選甲硝唑?抗生素的合理聯(lián)用*指征：*目的：擴(kuò)大抗菌范圍、提高療效、減少耐藥性一般聯(lián)用2種，罕需聯(lián)用3種須合理地聯(lián)用?分類(lèi)：按作用性質(zhì)分4類(lèi)

1、繁殖期殺菌劑：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、亞胺培南、磷霉素、萬(wàn)古霉素、利福平、氟喹諾酮類(lèi)

2、靜止期殺菌劑：氨基糖甙類(lèi)3、快速抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、克林霉素4、慢速抑菌劑：復(fù)方新諾明?1類(lèi)不同品種聯(lián)用：相加或協(xié)同?1類(lèi)+2類(lèi)：協(xié)同?1類(lèi)+3類(lèi)：拮抗?1類(lèi)+4類(lèi)：協(xié)同?2類(lèi)+3類(lèi)：協(xié)同或相加?2類(lèi)+4類(lèi)：協(xié)同或相加?3類(lèi)+4類(lèi)：協(xié)同或相加?預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征：*羊膜炎、全身感染、感染征象的母親分娩的新生兒*胎膜早破>24小時(shí)*產(chǎn)程中吸入羊水、胎糞、粘液、血液*產(chǎn)房搶救多次插管*舊法接生，分娩和斷臍消毒不嚴(yán)?預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征：*無(wú)其它原因解釋的“五不”表現(xiàn)*某些特殊的非感染性疾病*較大的手術(shù)*新生兒室感染爆發(fā)流行*與傳染性細(xì)菌感染人員接觸?VLBWI的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1、藥物的吸收影響因素：給藥途經(jīng)藥物的離子化程度

?分子量

?脂溶性

?濃度梯度

?主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(1)口服給藥腸絨毛較少，吸收面積減少胃排空延遲，延長(zhǎng)了吸收時(shí)相胃食道反流，推遲胃排空脂肪吸收不良，影響藥物吸收心肺功能不全，右心壓力，腸V淤血胃pH較高，弱酸性藥物吸收上述各點(diǎn)使AUC減少需較大劑量達(dá)治療血藥濃度血藥濃度時(shí)間

血藥濃度-時(shí)間曲線（2）肌注給藥

肌肉少，肌層薄，易注入皮下低體溫，末梢灌注不足，吸收不足藥物對(duì)肌注局部損傷藥物在肌注局部沉淀無(wú)菌性膿腫VLBWI罕用肌注尤應(yīng)避免長(zhǎng)期肌注（3）靜脈給藥最能保證有效血藥濃度是首選的給藥途徑

加藥于靠近注入部位的管道

用小注射器接帶針頭的細(xì)管注完后用少許液體沖注1次多抽吸少許藥液充滿(mǎn)注射器前端的死腔以保證給藥劑量的準(zhǔn)確2、藥物的分布與下列因素有關(guān)器官的血流量體液和組織的成份體液和組