水、電解質(zhì)形成

水、電解質(zhì)代謝紊亂概述

水、電解質(zhì)代謝紊亂主要表現(xiàn)為體液的容量、分布、電解質(zhì)濃度及滲透壓的異常，可導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝紊亂和全身各器官的功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

本章主要講述水、鈉、鉀代謝障礙結(jié)束語(yǔ)體液：水與溶解于其中的各種無(wú)機(jī)物和有機(jī)物組成的溶液。約占體重60%

細(xì)胞內(nèi)液位于細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞水腫細(xì)胞脫水細(xì)胞外液位于細(xì)胞外20%

血漿5%（血容量相應(yīng)改變）組織間液15%水腫脫水第三間隙液（跨細(xì)胞液）2%（積水）概述水代謝電解質(zhì)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無(wú)機(jī)鹽、低分子有機(jī)物和蛋白質(zhì)。

細(xì)胞外液Na+、Cl-、HCO3-為主細(xì)胞內(nèi)液K+、HPO42-和蛋白質(zhì)為主

血漿

蛋白質(zhì)較多，其他電解質(zhì)同組織間液

概述滲透壓主要取決于電解質(zhì)的含量。

血漿滲透壓主要由Na+、Cl-、HCO3-引起

正常值為280~310mmol/L

組織間液滲透壓與血漿滲透壓基本相等細(xì)胞內(nèi)液滲透壓主要由K+、HPO42-維持和細(xì)胞外液基本相等概述正常水代謝

水的生理功能

水平衡

水代謝的調(diào)節(jié)體液1、水的生理功能：

*使代謝物質(zhì)溶解，并參與代謝過(guò)程。*有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、運(yùn)輸和代謝產(chǎn)物的清除、排泄。*調(diào)節(jié)體溫，維持產(chǎn)熱和散熱的平衡。*潤(rùn)滑組織而減少磨擦。*形成結(jié)合水，影響該組織堅(jiān)實(shí)程度。2、水平衡：

*正常情況下，經(jīng)皮膚、肺和糞便排出的水量較穩(wěn)定，約1000ml/d。*每天經(jīng)腎排出的尿量取決于攝入量。至少排尿500ml才能清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)等。3、水代謝的調(diào)節(jié)（2-1）：機(jī)體水分鈉含量抗利尿激素（ADH）血漿（晶體）滲透壓循環(huán)血量血壓容量感受器壓力感受器促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收3、水代謝的調(diào)節(jié)（2-2）：

水通道蛋白（AQP）與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白目前有6種組織分布特異，作用機(jī)制不同

正常鈉代謝

正常成人鈉總量40~50mmol/kg

大部分為結(jié)合鈉，不可交換

40%骨骼內(nèi)小部分

50%細(xì)胞外

10%細(xì)胞內(nèi)

鈉的生理功能

鈉平衡

鈉代謝的調(diào)節(jié)60~70%為可交換鈉電解質(zhì)1、鈉的生理功能：*維持細(xì)胞外液的滲透壓

Na+為細(xì)胞外陽(yáng)離子總量的90%以上血漿Na+滲透壓：130~150mmol/L

*維持細(xì)胞內(nèi)、外液體的平衡

通過(guò)Na+-K+-ATP酶（鈉泵）調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外K+、Na+濃度差細(xì)胞內(nèi)外液Na+濃度可影響跨膜水流方向

*參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)及其他生理活動(dòng)2、鈉平衡：*鈉的攝入

4~6g/d，主要來(lái)自食鹽經(jīng)小腸吸收*鈉的排出主要經(jīng)尿排出，與攝入量幾乎相等通過(guò)汗液排出少量Na+

排Na+同時(shí)常伴有Cl-的排出血漿Na+滲透壓：130~150mmol/L

3、鈉代謝的調(diào)節(jié)（2-1）：醛固酮循環(huán)血量血壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血漿K+Na+

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進(jìn)K+、H+的排出

3、鈉代謝的調(diào)節(jié)（2-2）：心房利鈉肽（ANP）

功能：抑制腎素和醛固酮分泌、減少腎小管對(duì)

Na+重吸收、擴(kuò)張血管和降低血壓

影響因素：血容量增加、心房擴(kuò)張、血漿Na+

濃度增高或血管緊張素增多

正常鉀代謝正常成人鉀總量約50~55mmol/kg

98%細(xì)胞內(nèi)部分為結(jié)合鉀，不形成滲透壓

140~160mmol/L2%細(xì)胞外細(xì)胞外液4.5mmol/L

血鉀3.5~5.5mmol/L

鉀的生理功能

鉀平衡

鉀代謝的調(diào)節(jié)電解質(zhì)

1、鉀的生理功能*參與細(xì)胞新陳代謝*維持細(xì)胞靜息膜電位*調(diào)節(jié)體液的滲透壓*參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)及其他生理功能

2、鉀平衡*鉀的攝入：天然食物2~4g/d*鉀的排出：90%隨尿排出，少量隨糞便和汗液排出

每天最低排鉀量10mmol以上3、鉀代謝的調(diào)節(jié)（3-1）：（1）鉀的跨膜轉(zhuǎn)移：泵-漏機(jī)制Na+泵K+濃度差胰島素兒茶酚胺細(xì)胞外液K+K+K+滲透壓K+K+通透性酸中毒3、鉀代謝的調(diào)節(jié)（3-2）：（2）腎的排鉀功能：閏細(xì)胞主細(xì)胞遠(yuǎn)曲小管、集合管Na+泵Na+K+K+H+泵K+H+醛固酮+血清K+++尿液流速增大+酸中毒-堿中毒+慢性酸中毒+3、鉀代謝的調(diào)節(jié)（3-3）：（3）結(jié)腸的排鉀功能：攝入量的10%

醛固酮可調(diào)控水、鈉代謝障礙

血Na+<130mmol/L130<Na+<150mmol/L血Na+>150mmol/L細(xì)胞外液↓低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）血鈉正常性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）細(xì)胞外液N等容量性低鈉血癥N等容量性高鈉血癥細(xì)胞外液↑高容量性低鈉血癥（水中毒）血鈉正常性細(xì)胞外液過(guò)多（水腫）高容量性高鈉血癥概述小結(jié)低容量性低鈉血癥特點(diǎn)：失Na+>失水，血清Na+<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L，伴細(xì)胞外液容量減少原因和機(jī)制：

A、腎性原因：高效利尿藥、腎間質(zhì)疾患、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎小管酸中毒

B、非腎性原因：消化道疾患、皮膚大量出汗或大面積燒傷、胸水、腹水等對(duì)機(jī)體的影響：A、細(xì)胞外液進(jìn)一步減少

B、ADH分泌異常

C、尿鈉含量異常圖表等容量性低鈉血癥

特點(diǎn)：血清Na+<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L，細(xì)胞外液容量基本正常原因和機(jī)制：

ADH分泌異常綜合癥對(duì)機(jī)體的影響：輕度對(duì)機(jī)體無(wú)明顯影響；嚴(yán)重時(shí)可致細(xì)胞水腫，腦細(xì)胞水腫可致較嚴(yán)重臨床癥狀圖表高容量性低鈉血癥

特點(diǎn)：血清Na+<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L，體鈉總量正常，細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增加原因和機(jī)制：

A、水?dāng)z入過(guò)多：短時(shí)間內(nèi)大量飲水、無(wú)鹽液體灌腸、靜脈輸入含鹽量低液體過(guò)多過(guò)快

B、水排出減少：急性腎功能衰竭伴輸液不當(dāng)對(duì)機(jī)體的影響：早期尿量增加、尿比重下降；晚期或重癥出現(xiàn)凹陷性水腫，細(xì)胞水腫，腦水腫圖表低容量性高鈉血癥

特點(diǎn)：失水>失Na+，血清Na+>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，伴細(xì)胞內(nèi)外液容量減少原因和機(jī)制：

A、單純失水過(guò)多：肺持續(xù)通氣過(guò)度、發(fā)熱或患甲狀腺功能亢進(jìn)、尿崩癥

B、失水多于失鈉：嘔吐、腹瀉，大量出汗，大量使用脫水劑滲透性利尿

C、水?dāng)z入減少對(duì)機(jī)體的影響：口渴感、細(xì)胞脫水及皺縮、尿量減少、比重增高、尿鈉減少（血容量減少較輕，休克也較少）圖表等容量性高鈉血癥

特點(diǎn)：血清Na+>150mmol/L，血容量正常原因和機(jī)制：原發(fā)性高鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響：

細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞脫水可引起中樞癥狀

圖表高容量性高鈉血癥

特點(diǎn)：血清Na+濃度和血容量均增高原因和機(jī)制：

A、鈉攝影入過(guò)多：常為醫(yī)源性

B、原發(fā)性鈉潴留對(duì)機(jī)體的影響：

細(xì)胞脫水及功能障礙

圖表血鈉正常性細(xì)胞外液減少

特點(diǎn)：Na+和水成比例丟失，血清Na+濃度在130~150mmol/L之間，血漿滲透壓在280~310mmol/L之間，伴細(xì)胞外液容量減少原因和機(jī)制：小腸疾患、大面積燒傷、胸水、腹水等對(duì)機(jī)體的影響：尿量減少，血容量迅速而嚴(yán)重減少可導(dǎo)致休克圖表鉀代謝障礙

低鉀血癥——血清K+<3.5mmol/L

缺鉀：細(xì)胞內(nèi)鉀缺失

高鉀血癥——血清K+>5.5mmol/L

概述低鉀血癥（2-1）：原因和機(jī)制（1）鉀排出過(guò)多：

A、經(jīng)腎排出過(guò)多：排鉀類利尿藥、某些腎疾患、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥、缺鎂

B、經(jīng)胃腸道失鉀過(guò)多：腹瀉、嘔吐、腸瘺、胃腸減壓等（小兒的主要原因）

C、經(jīng)皮膚失鉀過(guò)多：高溫環(huán)境劇烈體力勞動(dòng)而大量出汗（2）鉀攝入不足：昏迷不能進(jìn)食、消化道梗阻、手術(shù)后禁食而未注意補(bǔ)鉀（3）鉀跨膜向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移過(guò)多：

家族性低鉀性周期性麻痹、堿中毒、大量使用胰島素、某些毒物中毒

低鉀血癥（2-2）：對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)心臟的影響

心肌興奮性增高、自律性增高、收縮性增強(qiáng)、傳導(dǎo)性降低、心律失常、心電圖異常（2）對(duì)骨骼肌的影響

骨骼肌興奮性降低、橫紋肌溶解（3）對(duì)其他器官功能、代謝的影響

腎（髓質(zhì)集合管上皮細(xì)胞腫脹、增生和水腫，腎小管對(duì)尿的濃縮功能降低）胃腸（平滑肌無(wú)力和麻痹）

代謝（誘發(fā)代謝性堿中毒、反常性酸性尿，高血糖，負(fù)氮平衡）

分類高鉀血癥（2-1）：原因和機(jī)制（1）鉀排出減少：

A、腎小球?yàn)V過(guò)率降低

B、腎小管泌鉀減少（2）鉀攝入過(guò)多：

靜脈輸入K+濃度過(guò)高過(guò)快，伴腎功能障礙時(shí)（3）鉀跨膜向細(xì)胞外移出過(guò)多：

酸中毒、糖尿病、高鉀血癥性周期性麻痹、血管內(nèi)溶血或擠壓綜合征、藥物

高鉀血癥（2-2）：對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)心臟的影響

心肌興奮性（輕度—增高，重度—降低）、自律性降低、收縮性減弱、傳導(dǎo)性降低、心律失?；蝮E停、心電圖異常（2）對(duì)骨骼肌的影響

骨骼肌興奮性（輕度—增高，重度—降低）（3）對(duì)酸堿平衡的影響

代謝性酸中毒、反常性堿性尿分類

水腫

水腫(EDEMA)：液體在組織間隙積聚過(guò)多。積水：水腫液積聚在體腔內(nèi)。分類：全身性水腫、局部水腫、器官水腫

水腫的發(fā)生機(jī)制

水腫類型及其特點(diǎn)

水腫的特征和對(duì)機(jī)體的影響圖表水腫的發(fā)生機(jī)制

血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)組織液生成：毛細(xì)血管有效流體靜壓