癌痛治療的評估和個體化

癌痛治療的評估和個體化用藥

陜西省腫瘤醫(yī)院長安醫(yī)院商子周專家建議：

我們應當將疼痛的處理，理解為癌癥患者綜合治療的一部分，而不僅僅是晚期癌癥患者的姑息治療。在癌癥被確診的時候就應該考慮到疼痛的治療問題。

疼痛治療專家提出：癌癥疼痛應作為病因加以治療－－是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題。專家建議：癌癥患者的疼痛不僅是癌痛本身的問題,

更為重要的是相關腫瘤治療過程中患者的免疫功能的下降，焦慮，抑郁等及對病人的預后的不良影響……。

為民除痛乃高尚事業(yè)專家認為：

應將癌性疼痛作為病因來治療

是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題重度疼痛

失眠、厭食、惡心、嘔吐、虛弱、免疫系統(tǒng)抑制和精神壓抑。生活質(zhì)量顯著下降喪失生活勇氣

進一步加重已惡化的身體狀況

病人放、化療依從性明顯下降甚至不能承受放、化療影響痛閾的非藥物因素

痛閾降低

痛閾增高

不適和疲乏其他癥狀緩解失眠睡眠或松弛焦慮或抑郁同情和理解悲哀或厭煩友誼恐懼或憤怒創(chuàng)作活力精神孤立焦慮減少社會遺棄情緒高漲疼痛的評估規(guī)范化治療第一步：

科學評估疼痛疼痛的評估

規(guī)范化治療第一步：

科學評估疼痛

疼痛可以發(fā)生在癌癥病程的始終，單次評估是不夠的，要保證評估的經(jīng)常性，即再評估。把疼痛評估做為五大生命指征之一，即：體溫、脈搏、血壓、出入量和疼痛評分。鼓勵患者家屬參與，配合治療。

重視評估疼痛的評估恰當評估是治療癌痛的重要步驟，主要目的是做出正確的診斷，進而制定針對病人導致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質(zhì)、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。

疼痛的評估

1.評估的原則：

（1）傾聽與相信病人的主訴。（2）仔細評估疼痛：病史、體檢，性質(zhì)、程度、影響、治療史。（3）每次疼痛發(fā)生、治療效果、轉歸。

疼痛的評估2.評估內(nèi)容：

（1）目前疼痛問題：范圍：（位置、數(shù)目）情況：（程度、性質(zhì)、時間模式、起因及隨時間變化、影響因素、伴隨其它異常、目前既往用藥情況。疼痛的評估（2）對生活質(zhì)量的影響：生理方面：功能、體力、睡眠、食欲。心理方面：焦慮、抑郁、苦惱、自控能力、生活樂趣。精神方面：情緒、思想、信仰改變。社交活動、交往方面：人際關系、情感。（3）腫瘤史：既往觀病史、治療、目前病情、希望。

疼痛的評估（4）醫(yī)療史：并存的疾病、藥物過敏史、其它癥狀。（5）個人史及社會情況：背景、現(xiàn)狀、家庭支持、經(jīng)濟狀況。（6）體檢：疼痛的評估（7）對其它信息的復查：醫(yī)療記錄（8）鑒別診斷：（9）對下一步診療意見：

骨折或負重部位骨轉移腸梗阻；腸穿孔腦轉移；腦膜轉移脊髓轉移；感染疼痛NoYes隨診評估疼痛的評估無腫瘤相關急癥腫瘤相關急癥NCCN（1）評估再評估NoYes無急癥評估急癥（2）治療（1）

再評估≥7止痛24h

5-624止痛-≤472h止痛+特殊治療（3）治療（2）再評估≥7止痛24h

5-6止痛24-48h

控釋片持續(xù)止痛≤4治療副反應心理支持（4）疼痛疼痛評估的不同時機鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后的不同時間段在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥物或非藥物治療后適當?shù)臅r機（如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛疼痛治療后的再評估對疼痛的認知反應疼痛性質(zhì)、部位、強度疼痛的發(fā)作和持續(xù)時間疼痛加重或緩解因素疼痛對生活的影響（睡眠、情緒等）、以往治療情況疼痛治療后的再評估疼痛控制的目標（正規(guī)化治療的有效性）鎮(zhèn)痛療效評分藥物治療起效時間、持續(xù)時間需要藥物的次數(shù)和劑量等不良反應（惡心嘔吐、便秘等）疼痛治療后的再評估精神或軀體依賴性耐受性治療依從性非藥物治療手段的評價疼痛控制的標準（三個3）

數(shù)字分級的得分低于3分。24小時內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次。24小時之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次。療效評價——根據(jù)以上記錄得出完全緩解（CR）：治療后完全無痛。部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無效（NR）：與治療前比較無減輕。歐洲姑息治療學會

2001年最新推薦癌痛治療方案嗎啡是中、重度癌痛的首選用藥口服是使用嗎啡的最佳途徑嗎啡最好應有即釋和緩釋兩種劑型無即釋嗎啡，應以控釋嗎啡代替BritishJournalofCancer(2001)84(5):587~593癌痛控制不理想的主要原因未完全實現(xiàn)癌痛治療的劑量個體化原則

個體化治療方案的目標

最佳劑量達到鎮(zhèn)痛療效與不良反應間的最佳平衡

劑量個體化應用嗎啡劑量個體化的理論依據(jù)－－阿片受體學說

嗎啡的藥理作用鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓.選擇性強大的鎮(zhèn)痛作用.不影響意識及其它感覺.鎮(zhèn)痛范圍廣.鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒.提高疼痛耐受性.

嗎啡的藥效學（1）

阿片受體腦內(nèi)阿片受體分布廣泛，但不均勻。不同個體其受體密度及在腦內(nèi)分布具有差異。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與腦內(nèi)阿片受體數(shù)量及親和力呈高度相關性。因此不同個體其所需劑量存在著差異。嗎啡的藥效學（2）阿片受體活性物質(zhì)腦內(nèi)存在內(nèi)源性的阿片樣物質(zhì)。腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽等內(nèi)源性阿片肽可與阿片受體呈特異性結合而產(chǎn)生阿片樣作用。此類物質(zhì)在不同個體間存在差異從而可影響外源性嗎啡的劑量。嗎啡的藥效學（3）阿片受體亞型阿片受體分為幾種亞型（四種亞型）。

各種亞型激動時其效應可有差別。嗎啡類藥物對不同亞型親和力不同，效應不同。相同藥物在不同個體間其對亞型親和力的差異使其劑量也有差異。控、緩釋嗎啡滴定方案第1日：

控、緩釋嗎啡30mgQ12h次日疼痛若無/很少緩解，則控、緩釋嗎啡按30-50%劑量逐漸遞增疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級以下維持控、緩釋嗎啡用量，長期應用調(diào)整阿片類止痛藥用量：

要點（一）劑量增加幅度：

疼痛強度>7，劑量增加50%-100%；疼痛強度5-6，劑量增加25%-50%；疼痛強度≤4，劑量增加25%。長期用藥應相對恒定，突然發(fā)生變化，則應重新評估。高危病人初始劑量低，滴定增幅小。調(diào)整阿片類止痛藥用量：

要點（二）調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h）效果；ATC和PRN應同時調(diào)整；NSAIDs不應超限量（撲熱息痛<4g/d）,只增加阿片類藥物劑量；可待因限量<1.5mg/Kg/d；實現(xiàn)理想止痛應改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑；疼痛強度<4及副作用嚴重時減量。劑量個體化實現(xiàn)劑量個體化的關鍵劑量調(diào)整的TIME原則

Eievate

Manage

IncreaseTitrate

每24小時調(diào)整一次應按30%－50%增加劑量當突破性疼痛發(fā)作時應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST劑量的1/3－1/4。當病人應用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應當考慮增加下一次MST的用量。在2－3天內(nèi)，按照原則調(diào)整用藥劑量，大多數(shù)病人可以完全控制癌痛.TIM

E劑量個體化初始劑量由疼痛程度和用藥史決定。控釋嗎啡應每12小時服藥一次，一般每次10－30mg。對于使用過即釋嗎啡鎮(zhèn)痛藥的患者，應在給予控釋嗎啡初始劑量的同時給予最后一次劑量的原有藥物。根據(jù)需要每24小時調(diào)整劑量一次。若疼痛無緩解，則按30%一50%劑量遞增，直至疼痛完全緩解。劑量個體化若經(jīng)放、化療后疼痛緩解，則按30%一50%劑量遞減。整個治療期間隨時進行劑量調(diào)整，直到用藥終止。一般情況下應增加每次給藥劑量，而不是給藥頻率。維持劑量是其能完全控制疼痛12小時的劑量。控釋嗎啡劑量增加，無極量限制。阿片類藥物停藥問題●嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥?！耖L期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。建議:最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后每兩天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥。疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應緩慢減量。緩、控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。美施康定劑量范圍平均日劑量（毫克/天）增加劑量分布患者百分比

超過半數(shù)的患者治療過程中需要增加劑量增加劑量幅度（%）疼痛緩解度

總緩解率為：98.6%患者百分比2002--2003年西京醫(yī)院

度冷丁、嗎啡購進比較（單位：Kg）《國家麻醉品管制政策的平衡原則》世界衛(wèi)生組織制定的《國家麻醉品管制政策的平衡原則》，要求各國政府審核其藥品管制政策，保證麻醉藥品的供應，最大限度地滿足患者對鎮(zhèn)痛藥的需求。麻醉藥品特殊管理麻醉藥品特殊管理鎮(zhèn)痛、藥效

麻醉藥品兩重性

醫(yī)療目的非醫(yī)療目的藥物濫用、毒品我國對醫(yī)生處方權的規(guī)定國務院文件——國發(fā)（1987）103號使用麻醉藥品的醫(yī)務人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術職務并經(jīng)考核能正確使用麻醉品。進行計劃生育手術的醫(yī)務人員，在進行手術期間有麻醉藥品處方權。我國“麻、精”藥品管制政策的調(diào)整建國初期