水、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)護(hù)

水、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)護(hù)

宣城中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科細(xì)胞內(nèi)液 40%男性功能性細(xì)胞外液13%60%組織間液成人體液量細(xì)胞外液15%非功能性細(xì)胞外液（關(guān)（占體重%）20%血漿節(jié)液、腦脊液、消化及分布5%液、結(jié)締組織液等）2%女性55%細(xì)胞內(nèi)液35%

一、體液的分布二、細(xì)胞內(nèi)外的離子分布細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)。組織間液和血漿的電解質(zhì)相似，主要區(qū)別是血漿蛋白質(zhì)含量較高。細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽(yáng)離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。

三、體液的交換1細(xì)胞內(nèi)外液體的交換：主要根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外液的滲透濃度(osmolarity)梯度——滲透壓(osmoticpresure)調(diào)節(jié)，正常情況下，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，當(dāng)兩者出現(xiàn)不平衡時(shí)，主要有水的移動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動(dòng)。水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與晶體滲透壓關(guān)系密切。2血漿和組織間液體的交換：由毛細(xì)血管靜水壓和血漿膠體滲透壓差調(diào)節(jié)，后者主要是由血漿清蛋白濃度決定的。水在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與膠體滲透壓有關(guān)。入量/ml出量/ml飲水1000～1500尿1000～1500食物700皮膚500氧化水300肺300～350糞100～150總量2000～25002000～2500四、正常成人每日水份出入量(1)水：2000～3000ml；鈉：5～7g；鉀：3～4g。(2)發(fā)熱病人:體溫每升高1℃，喪失低滲體液3～5ml/kg。(3)出汗:中度，喪失體液約500～1000ml；重度，約1000～1500ml。(4)氣管切開(kāi)：每日自呼吸蒸發(fā)比正常約多1000ml。五、電解質(zhì)的代謝

從食物中攝取，經(jīng)血到各組織，主要從腎排泄

成人每日由尿：排鈉≈NaCl6～9g，排鉀≈KCl2～3g。腎排Na+：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。腎排K+：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。

(二)肺的呼吸主要是通過(guò)調(diào)節(jié)CO2的排出量，來(lái)維持呼吸性酸堿平衡，而血中PaCO2改變，也即調(diào)節(jié)了血中的H2CO3，起作用快，僅需10～30min；

H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）(三)腎的排泄通過(guò)Na+-H+交換，排H+；HCO3-重吸收；產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4排出；尿的酸化，排H+。另外，血K+下降，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+降低而H+升高，H+分泌增多；血K+升高，H+分泌減少。起作用一般在4h以后，但調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)，主要調(diào)節(jié)代謝性酸堿平衡。第二節(jié)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

(一)水、鈉不足

等滲性缺水：失鈉=失水，鈉135～150mmol/L。低滲性缺水：失鈉>失水，鈉<135mmol/L。高滲性缺水：失鈉<失水，鈉>150mmol/L。(二)水、鈉過(guò)量

等滲性水過(guò)多：增鈉=增水，鈉135～150mmol/L。低滲性水過(guò)多：增鈉<增水，鈉<135mmol/L。高滲性水過(guò)多：增鈉>增水，鈉>150mmol/L。(一)水、鈉不足1等滲性缺水(圖3-1)：又稱急性缺水或混合性缺水。[病因]消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等；體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)感染、腸梗阻、燒傷等。[臨床表現(xiàn)]惡心、厭食、乏力，但不口渴。舌、皮膚干燥，可有休克癥狀。臨床表現(xiàn)與體液丟失的量、速度、性質(zhì)以及機(jī)體代償反應(yīng)有關(guān)。主要觀察指標(biāo)有：精神狀態(tài)、脈搏、血壓、尿量細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液圖3-1等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖[治療]原發(fā)病治療；補(bǔ)液：首先補(bǔ)充有效的循環(huán)血量，然后是盡可能恢復(fù)體內(nèi)水鈉平衡。(1)補(bǔ)液種類：根據(jù)丟失體液的種類補(bǔ)充。5%GS輸入人體內(nèi)后均勻分布，靜脈輸注1L僅補(bǔ)充血容量75ml(3/40×1L,70kg成年男性)；0.9%NS輸入人體內(nèi)后分布在細(xì)胞外液，靜脈輸注1L補(bǔ)充血容量200ml(3/15×1L)；膠體溶液（如血漿、中分子右旋糖苷等）輸入人體內(nèi)后分布在血液，靜脈輸注1L補(bǔ)充血容量600ml(3/5×1L)。(2)補(bǔ)液量主要根據(jù)已經(jīng)丟失和繼續(xù)丟失的液體量決定。當(dāng)沒(méi)有紅細(xì)胞丟失且血漿滲透壓正常時(shí)，丟失的為等滲液，主要來(lái)自細(xì)胞外液，血細(xì)胞比容的上升比例與細(xì)胞外液量的下降比例相等。

目前血細(xì)胞比容-原來(lái)血細(xì)胞比容失水量(ml)=——————————————×體重(kg)×0.2×1000原來(lái)血細(xì)胞比容

正常值：男0.48，女0.42(3)補(bǔ)液途徑與速度輕度容量不足口服補(bǔ)液，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈補(bǔ)液；總補(bǔ)液的1/2～2/3在24h內(nèi)給予，其中開(kāi)始的4～8h補(bǔ)液速度可較快，占總液量的1/3～1/2，其余部分在以后24～48h內(nèi)給予；老年人、心功能不全時(shí)應(yīng)適當(dāng)減慢。2低滲性缺水(圖3-2)：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。[病因](1)胃腸消化液的持續(xù)性喪失，如長(zhǎng)期胃腸減壓引流、反復(fù)惡吐等；(2)大創(chuàng)面的慢性滲液；(3)應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮等時(shí)，未注意補(bǔ)鈉；(4)等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。[臨床表現(xiàn)]輕度：鈉<135mmol/L，頭暈、視物模糊、乏力，無(wú)口渴；中度：鈉<130mmol/L，惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速；重度：鈉<120mmol/L，神志不清、腱反射減弱或消失，常發(fā)生休克。細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液圖3-2低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖[治療]原發(fā)病治療；需補(bǔ)充鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol)-血鈉測(cè)得值(mmol)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5)(1g鈉鹽相當(dāng)于17mmolNa+)；當(dāng)天需補(bǔ)1/2量，加上每天正常需要量4.5g。宜補(bǔ)充含鈉等滲液或高滲液，嚴(yán)重缺鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，可用晶體液和膠體液。3高滲性缺水(圖3-3)：又稱原發(fā)性缺水。[病因]攝入水分不夠，如重危病人的給水不足、反復(fù)嘔吐等；水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法等。[臨床表現(xiàn)]輕度：缺水達(dá)體重的2～4%，口渴；中度：缺水達(dá)體重的4～6%，極度口渴，乏力、尿少，唇舌干燥、皮膚失去彈性，眼窩下陷；重度：缺水達(dá)體重的6%以上，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷。細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液圖3-3高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖[治療]原發(fā)病治療；補(bǔ)充水分：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400～500ml；②根據(jù)血鈉濃度計(jì)算，需補(bǔ)充水量(ml)=[血鈉測(cè)得值(mmol)－血鈉正常值(140mmol)]×體重(kg)×4；宜補(bǔ)充5%葡萄糖液或0.45%氯化鈉溶液，計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次輸入，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給。一般血鈉濃度下降速度為每小時(shí)0.5mmol/L，不超過(guò)1mmol/L，24h血鈉下降不超過(guò)12mmol/L。①原發(fā)病的治療；②缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少（適當(dāng)）；③補(bǔ)液的內(nèi)容包括三大部分：

生理需要量；已經(jīng)損失量；繼續(xù)丟失量。④已經(jīng)損失量的補(bǔ)充：

量取決于脫水程度，G／N取決于脫水的類型

高滲脫水—5-10%GS低滲脫水—NSor3－5％鹽水（高滲）等滲脫水—5％GNS⑤能口服盡量口服，不能口服靜脈補(bǔ)充總結(jié)：缺水的處理原則

高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水

發(fā)病原理水?dāng)z入不足或體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水和鈉等比例喪失喪失過(guò)多水而未予補(bǔ)充鈉鹽

發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹靼庖簡(jiǎn)适橹靼麅?nèi)外液均有喪失主要表現(xiàn)口渴、尿少、腦缺水體征、休克、尿少、缺水體征、和影響細(xì)胞缺水腦細(xì)胞水腫休克化驗(yàn)1.血清鈉150以上135以下135～1502.尿氯化鈉有減少或無(wú)減少，但有治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充平衡鹽溶液3%氯化鈉溶液三型缺水的比較(二)水、鈉過(guò)量1等滲性水過(guò)多(圖3-4)[病因]細(xì)胞外液再分布異常：全身或局部靜脈壓增高，血漿膠體滲透壓下降，淋巴回流受阻等。水鈉排泄減少：腎衰、急性腎小球腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合癥、SIADH。[臨床表現(xiàn)]原發(fā)病的表現(xiàn)常較突出。臨床表現(xiàn)與體液增加的量、速度有關(guān)。急性循環(huán)血容量明顯增多時(shí)，可引起急性肺水腫，急性心衰。細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液圖3-4等滲性水過(guò)多細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖[治療]原發(fā)病治療；限制水鈉攝入：一般情況下，鈉鹽攝入控制在5～6g/d，入水量則少于前日出水量的500ml左右。增加水鈉排出：首選利尿劑和脫水劑。最常用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼），單用療效不佳可合用噻嗪類利尿劑（利尿酸鈉）或脫水劑（20%甘露醇）。嚴(yán)重水鈉過(guò)多切利尿反應(yīng)不佳，使用透析療法。增加組織間液回流：適當(dāng)補(bǔ)充清蛋白，提高膠體滲透壓。2低滲性水過(guò)多(圖3-5):又稱水中毒或稀釋性低血鈉。[病因]抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全，排尿能力下降；機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液。[臨床表現(xiàn)]急性：顱內(nèi)壓增高引起的一系列神經(jīng)、精神癥狀。慢性：乏力、惡心、嘔吐，體重明顯增加。[治療]立即停止水分?jǐn)z入；程度重者，需用利尿劑促進(jìn)水分排出。細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液圖3-5低滲性水過(guò)多細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖3高滲性水過(guò)多(圖3-6)

[病因]機(jī)體攝入鈉過(guò)多或靜脈輸注過(guò)多的高濃度的氯化鈉或碳酸氫鈉；腎功能不全，排尿能力下降。[臨床表現(xiàn)]

可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起心衰。[治療]立即停止鈉鹽攝入；程度重者，應(yīng)用袢利尿劑或同時(shí)給予5%葡萄糖，以促進(jìn)鈉的排出；伴有腎功能損害、容量過(guò)多、利尿反應(yīng)差時(shí)，可進(jìn)行血液凈化治療。細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液圖3-6高滲性水過(guò)多細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖二、體內(nèi)鉀的異常(一)低鉀血癥（hypokalemia）血鉀濃度<3.5mmol/L。(二)高鉀血癥（hyperkalemia）血鉀濃度>5.5mmol/L。(一)低鉀血癥[病因]攝入不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足；靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。排出過(guò)多：過(guò)多使用排鉀利尿劑或鹽皮質(zhì)激素（醛固酮），腎小管性酸中毒及急性腎衰多尿期，使鉀從腎排出過(guò)多；持續(xù)胃腸減壓、腸外瘺、大量嘔吐等，鉀從腎外途徑排出；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于大量輸注葡萄糖和胰島素，或堿中毒時(shí)。鉀的丟失主要來(lái)自細(xì)胞內(nèi)，C內(nèi)含鉀很豐富，故機(jī)體丟鉀350mmol以下時(shí)，無(wú)臨床表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重與否、取決于鉀丟失的多少及丟失的速度。臨床表現(xiàn)包括以下6個(gè)方面：

①循環(huán)系統(tǒng)；②神經(jīng)肌肉系統(tǒng)；③CN系統(tǒng)；④泌尿系統(tǒng)；⑤消化系統(tǒng)；⑥肌纖維溶解；⑦酸堿平衡失調(diào)。[臨床表現(xiàn)]①循環(huán)系統(tǒng)

心肌損害：壞死、細(xì)胞侵潤(rùn)、瘢痕－心衰心律失常：期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、室撲或室顫、猝死易發(fā)生洋地黃中毒心電圖改變：K＋﹤3.0，U波出現(xiàn)、TU融合

K＋﹤2.5，ST段下移、T波倒置U波出現(xiàn)，體內(nèi)缺鉀400mmol以上低血壓：植物N功能紊亂、血管擴(kuò)張引起

②神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼?。杭o(wú)力(K＋﹤3.0)、肌痛、肌麻痹、軟癱(K＋﹤2.5)平滑?。焊姑?、便秘、麻痹性腸梗阻、尿潴（K＋是許多酶的激活劑,與三羧循環(huán).乙酰膽堿合成有關(guān)）③中樞神經(jīng)系統(tǒng)神志淡漠、目光呆滯、疲乏；煩躁不安、情緒激動(dòng)、精神不振；嗜睡、定向力障礙、昏迷(K＋﹤2.0)（與糖代謝障礙、能量生成及乙酰膽堿生成減少有關(guān)）

④泌尿系統(tǒng)

多尿、夜尿增多、甚至腎衰－煩渴、多飲缺鉀可引起腎小管上皮細(xì)胞損害；體內(nèi)缺鉀200mmol時(shí)腎小管濃縮功能↓⑤消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘⑥肌纖維溶解K＋﹤2.5，肌紅蛋白尿、甚至急性腎衰

[診斷]病史+臨床表現(xiàn)+血鉀（或心電圖）[治療]積極治療病因；