內(nèi)固定取出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑

骨科內(nèi)固定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)表單適用對象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10—Z47。003）行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10—CM-78.6002）患者姓名:性別：—年齡：—住院號：門診號:住院日期：一年—月_日出院日期：一年—月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日＜16天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)辦完成上級醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護(hù)理工作□入院介紹□入院護(hù)理評估做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄口無口有，原因：口無口有,原因：口無口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

Rd■百住院第3天住院第4天住院第5天時間（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3日）主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房要□完成常規(guī)病程記錄□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄診觀察傷口、引流量、體溫、生命□指導(dǎo)功能鍛煉□傷口換藥（必要時）療體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動情況等□指導(dǎo)功能鍛煉工并作出相應(yīng)處理作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□飲食□飲食重占□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高點(diǎn)匠□留置引流管并記引流量□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑醫(yī)D屆□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（酌情）□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□換藥□換藥□換藥□鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌□鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）□止痛、消腫等對癥處理情復(fù)查血常規(guī)（酌情□復(fù)查X線片十兩土日□觀察,^病情變化□觀察病情□觀察,^病情變化主要護(hù)工田丁彳七□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理理工作□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)術(shù)后居功能鍛煉病情口無口有，原因：口無口有,原因：口無口有，原因：變異1。1。1.記錄2.2。2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

Rd■百住院第6天住院第7天住院第8—16天時間（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5日）（術(shù)后第6-14日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估,確定有無手主□傷口換藥（必要時）□傷口換藥（必要時）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不要□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，明確是否出院診□完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等病歷工□向患者交代出院后的康作復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥□二級護(hù)理□二級護(hù)理□—日后拆線換藥（根據(jù)□飲食□飲食傷口愈合情況，預(yù)約拆線重□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑時間）□術(shù)后功能鍛煉□術(shù)后功能鍛煉□出院后骨科和/或康復(fù)科要臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：門診復(fù)查□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要□不適隨診醫(yī)要時）時））□換藥（必要時）□換藥（必要時）囑□止痛、消腫等對癥處理（必□止痛等對癥處理（必要時）要時）主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理□術(shù)后心理與生活