《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理辦法》十二五修改的若干問題

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理辦法》十二五修改的若干問題

2012年批準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生主任85號的《醫(yī)療設(shè)施臨床血液管理辦法》（以下簡稱“管理辦法”）?！暗?4條”建立合理的臨床血液評估體系，提高合理的臨床血液水平。”“第19條”的工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者的情況和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)指標(biāo)，全面評估輸血適應(yīng)癥，制定輸血治療方案?！薄暗?8條”?！霸卺t(yī)療記錄中，醫(yī)生應(yīng)在血液中進(jìn)行血液采集、血液處理和血液后的療效評估?！钡?0條。1臨床輸血適應(yīng)性評價1.1手術(shù)和傷口1.1.1輸注hbct1)血紅蛋白(Hb)>100g/L,血細(xì)胞容積(Hct)>0.3,可以不實(shí)施輸注;2)Hb<70g/L,Hct<0.21,應(yīng)立即實(shí)施輸注;3)Hb為(70~100)g/L,倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征,主要表現(xiàn)包括頭暈、乏力和心悸等,應(yīng)實(shí)施輸注。1.1.2血小板注射1)血小板計(jì)數(shù)(Plt)>100×101.1.3輸注紅細(xì)胞制劑后出血止療效1)凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血酶時間(APTT)>1.5倍正常值,或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5(肝病患者INR>1.3),伴有創(chuàng)面彌漫性滲血,應(yīng)立即實(shí)施輸注;2)急性大出血輸注大量保存期相對較長紅細(xì)胞制劑后,出現(xiàn)出血不止,應(yīng)立即實(shí)施輸注;3)有先天性凝血功能障礙病史,伴有出血傾向,在相應(yīng)血漿藥源性制劑供應(yīng)缺乏時,可以實(shí)施輸注:4)對抗華法令藥物過量,可以實(shí)施輸注。1.2非手術(shù)患者1.2.1自身致病性溶血性血紅蛋白1)Hb>100g/L,Hct>0.3,可以不實(shí)施輸注;2)Hb<60g/L[自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者Hb<40g/L],Hct<0.20,應(yīng)立即實(shí)施輸注;3)Hb為(60~100)g/L,倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征,主要表現(xiàn)包括頭暈、乏力和心悸等,應(yīng)實(shí)施輸注。1.2.2血小板注射1)Plt>50×101.2.3溶液中的濃縮白色混合1)經(jīng)G-CSF或GM-CSF治療>5d,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NBC)<0.5×101.2.4缺乏pt或inr1)新鮮冰凍血漿:各種原因?qū)е碌亩喾N不穩(wěn)定凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏,PT或APTT>1.5倍正常值,或INR>1.5(肝病患者INR>1.3),伴有創(chuàng)面彌漫性滲血,應(yīng)實(shí)施輸注;2)普通冰凍血漿:各種原因?qū)е碌亩喾N穩(wěn)定凝血因子缺乏,應(yīng)實(shí)施輸注。1.2.5輸注a患者血漿f活性1)獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥[纖維蛋白原水平(Fib)<1.0g/L],伴出血傾向或擬實(shí)施手術(shù),在血漿藥源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時,可以實(shí)施輸注;2)血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有明顯出血傾向,在血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時,可以實(shí)施輸注;3)1型(去精氨酸加壓素?zé)o效)和2B、2N型(禁忌使用去精氨酸加壓素)的血管性血友病(vWD)患者,在含vWF的血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時,可以實(shí)施輸注;4)血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等患者,可以實(shí)施輸注。2臨床輸血的有效性評價2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀比較在每次實(shí)施輸血(<24h多次輸血,按1次計(jì)算)后24~48h,對通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,或單一臨床癥狀與體征改善,或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時改善作評價。2.2評估指標(biāo)2.2.1紅細(xì)胞注射2.2.1.懸浮紅細(xì)胞2u洗滌紅細(xì)胞2u1)精確計(jì)算:輸注紅細(xì)胞后<24h復(fù)查Hb,并與輸血前比較,倘若未達(dá)到預(yù)期值則判定輸注不佳{Hb預(yù)期升高值=[獻(xiàn)血者Hb(g/L)×輸注血量(L)/患者體重(kg)×0.085(L/kg)]×90%(注:輸注血量指全血量,紅細(xì)胞應(yīng)折算成對應(yīng)全血量,兒童應(yīng)將公式中常數(shù)0.85改為0.09)};2)粗略計(jì)算:一般體重為50kg的患者輸注懸浮紅細(xì)胞2U(洗滌紅細(xì)胞3U)大約可使Hb升高10g/L、Hct升高0.03,由于Hb檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L,故臨床判斷輸注紅細(xì)胞是否有效,要看輸注后Hb升高是否≥20g/L。3)排除出血、溶血等傾向。2.2.1.2.臨床缺氧的癥狀和體征的改善或消失2.2.2血小板注射2.2.2.1.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1)精確計(jì)算:Plt增加校正指數(shù)(CCI)=(輸注后Plt-輸注前Plt)×體表面積/輸注血小板總數(shù)[體表面積(m2.2.2.2.臨床出血癥狀和癥狀在改善或消失方面2.2.3輸注療效評價1)由于中性粒細(xì)胞輸注后很快離開血循環(huán),先在肺部積聚,而后分布于肝、脾,感染部位,故不能以外周血中性粒細(xì)胞數(shù)增高值評價輸注療效;2)臨床癥狀與體征改善是唯一評價指標(biāo)。輸注后觀察患者感染是否得到控制或體溫是否下降等。2.2.4血液和冷沉淀的制備2.2.4.ffp/f活性1)精確計(jì)算:以凝血因子Ⅷ(FⅧ)活性增高為療效評估指標(biāo),按FFP15mL/kg或冷沉淀15IU/kg,每12h輸注1次,連續(xù)輸注2次,FⅧ活性可增高30%;2)粗略計(jì)算:APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時間改善或恢復(fù)至正常。2.2.4.2.臨床出血癥狀改善或消失3臨床輸血評估指標(biāo)3.1醫(yī)療設(shè)施的內(nèi)部評估3.1.1評估醫(yī)生的評估指標(biāo)3.1.1.1.溶血紅細(xì)胞、血小板和血漿制劑等的適應(yīng)性綜合征率經(jīng)治醫(yī)師在對患者每次實(shí)施輸血前,輸血適應(yīng)證是否符合相應(yīng)輸注要求:3.1.1.輸血前告知率簽署率1)完整性:指《輸血同意書》上項(xiàng)目填寫是否齊全:2)正確性:指《輸血同意書》上實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目數(shù)值填寫是否與《檢測報(bào)告單》所列項(xiàng)目檢測數(shù)值一致:3)簽字率:指《輸血同意書》上患者、患者家屬與醫(yī)師是否簽全名、是否填寫簽署日期(年、月、日、時、分)。3.1.1.檢測項(xiàng)目填寫數(shù)值1)完整性:指《輸血申請單》上項(xiàng)目填寫是否齊全;2)正確性:《輸血申請單》上實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目填寫數(shù)值是否與《檢測報(bào)告單》所列項(xiàng)目檢測數(shù)值一致;3)簽字率:指《輸血申請單》上主治醫(yī)師與上級醫(yī)師是否簽全名、是否填寫申請日期(年、月、日、時、分)。3.1.1.輸血不同病情的評價1)及時性:指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次實(shí)施輸血的輸血病程錄記錄是否及時、記錄時間是否規(guī)范(年、月、日、時、分);2)完整性:指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次實(shí)施輸血的輸血病程錄記錄是否完整,其要素須包括輸血開始時間(年、月、日、時、分)與結(jié)束時間(年、月、日、時、分)、輸血適應(yīng)證描述(癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等)、輸注血液制劑種類與數(shù)量、輸注過程中與輸注后輸血不良反應(yīng)描述、有效評價描述(癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果)等;3)真實(shí)性:指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次實(shí)施輸血的輸血病程錄記錄是否具有真實(shí)性與可追溯性。3.1.1.5-備血量與實(shí)際輸血量經(jīng)治醫(yī)師在對患者實(shí)施擇期手術(shù)前備血量(血液制劑種類與數(shù)量)與在手術(shù)中的實(shí)際用血量(血液制劑種類與數(shù)量)是否一致。3.1.1.6輸血和出血之間的關(guān)系3.1.1.出血量及輸血量錄入患者病史中的病史首頁、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄、輸血病程錄等中出血量與輸血量填寫是否完整與一致;輸血量與輸血科(血庫)發(fā)血量是否一致等。3.1.2輸血前輸血率1)輸血總量比較:不同年份或不同月份間臨床輸血量比較;2)均次輸血量比較:每例(臺)手術(shù)或每名就診患者平均輸血量比較;3)患者輸血百分率:不同年份或不同月份間輸血患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分?jǐn)?shù);4)輸血前必查指標(biāo)檢測率:患者輸血前未檢測病毒等必查指標(biāo)人次占總輸血人次的百分?jǐn)?shù);5)不同輸血指標(biāo)用血率:患者符合相對應(yīng)輸血適應(yīng)證所輸注血液制劑人數(shù)占總輸血人數(shù)的百分?jǐn)?shù);6)輸血前檢測指標(biāo)的平均值:對患者實(shí)施某種血液制劑輸注前檢測的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)平均值;7)單病種用血量比較:不同醫(yī)師間對單病種疾病或相似癥狀與體征患者實(shí)施輸血的輸血量比較;8)各種血液制劑輸注不合理率:對患者實(shí)施某種血液制劑輸注,其不符合輸血適應(yīng)證人數(shù)占總輸血人數(shù)的百分?jǐn)?shù)。3.2醫(yī)療損害責(zé)任指標(biāo)1)每例(臺)手術(shù)用血量(急診、擇期、單病種等):醫(yī)療機(jī)構(gòu)間每例(臺)手術(shù)(急診或/和擇期或/和單病種等)用血量比較;2)每例(名)出院患者用血量:醫(yī)療機(jī)構(gòu)間每名出院患者用