劉志龍臨證特色論析

劉志龍臨證特色論析

劉志龍（1973-），博士、教授、博士兼博士導(dǎo)師。中醫(yī)遺傳經(jīng)驗(yàn)第六批專家，教授，廣東省著名中醫(yī)藥專家。曾任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員會(huì)、廣東省中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)常務(wù)常務(wù)理事國(guó)常務(wù)理事國(guó)中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)委員、廣東省中醫(yī)藥結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主任、廣東省中醫(yī)藥協(xié)會(huì)副主席、廣東省中醫(yī)藥協(xié)會(huì)主任。從事中醫(yī)臨床工作30年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者跟隨劉老師學(xué)習(xí)多年,現(xiàn)將其臨證特色粗淺歸納如下。1抓住經(jīng)方證的主證《左傳哀公》說(shuō)：“誰(shuí)在君主制下用牛耳？”劉志龍教授也說(shuō)：“用經(jīng)方者不在牛耳嗎？沒(méi)有它，只有眼睛！”劉志龍教授認(rèn)為，捕捉“眼睛”是經(jīng)絡(luò)方劑臨床使用的最基本因素。它可以維持經(jīng)典方劑的基本工作，應(yīng)用經(jīng)典方劑可以是靈活使用的。用戶也可以看到未知的地方。“證人”的身份是佛法所說(shuō)的癥狀的特征。只要癥狀的特點(diǎn)與經(jīng)典方劑一致，而且方便、可靠，不受后人制定的各種辯證方法的限制。這是用好經(jīng)方的一條捷徑。眼睛的“眼睛”意思是眼睛。這是龍眼的筆。眼睛可以用方劑綜合征來(lái)概括，但并不完全對(duì)應(yīng)于處方綜合征。因?yàn)橹倬懊枋龅奶卣餍跃C合征有時(shí)不屬于主綜合征范圍。以小柴胡湯為例,小柴胡湯的證眼是什么呢?首先，我們來(lái)看看小柴胡湯的“食譜”?！秱摗返?6條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！鄙婕暗闹饕Y狀有“寒熱往來(lái),胸脅滿悶,默默不欲飲食,煩躁易怒,喜嘔,口苦,咽干,目眩,口渴,咳,心下悸,腹?jié)M,小便不利;舌苔薄白,脈弦細(xì)或數(shù),或脈沉緊”,有人歸納為少陽(yáng)病八大證:往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦。劉志龍教授說(shuō)，“寒熱夾雜、胸痛、興奮、嘔吐”是從小柴胡湯綜合征眼中提取的“百方要領(lǐng)”?！栋l(fā)熱治療》的第一篇文章是“傷寒有柴胡證，但證人不需要知道。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！币颉坝胁窈C,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”,所以臨床上,小柴胡湯的證眼除了“寒熱往來(lái),胸脅苦滿,心煩喜嘔”之外,劉志龍教授認(rèn)為脈弦也是證眼,休作有時(shí)也是證眼。而且劉志龍教授特別強(qiáng)調(diào):“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”不僅適用于小柴胡湯證,也適用于所有的經(jīng)方方證,有是證眼便用其方。2逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病劉志龍教授主要采用2000年前的方法。2000年后，黃黃教師開(kāi)始關(guān)注經(jīng)典食譜。如受《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之”這一條文的啟發(fā),他用當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯能增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善臨床癥狀,優(yōu)于單純西藥治療楊，男，71歲，2型糖尿病患者，西藥治療3年后得到控制。餐后血糖最高為16.7mmol/l，空腹血糖最高為7.4mmol/l。服用二甲基瓜氨酸后頭暈。于2014年3月11日慕名來(lái)診,一直于劉志龍教授處用中藥調(diào)理,后血糖逐漸降低,至2014年7月1日第7次復(fù)診時(shí)空腹血糖6.7mmol/L,餐后血糖未測(cè)?，F(xiàn)夜尿2次,小便淡黃,多飲,乏力汗多,出汗后稍有惡風(fēng),牙齦腫痛;矢氣多,稍有腹脹,大便正常;舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔薄白,脈沉弦。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：脾臟陰囊；辨證分型：脾陽(yáng)虛、氣虛表弱；治療方法：補(bǔ)腎健脾、理氣健表；。配伍：烏頭（初煮）20克，白術(shù)20克，白術(shù)30克，煎劑，煎劑，煎劑，桂枝10克，棗李15克，露蜂箱15克，葛根100克，山藥30克，厚樸15克，陳皮10克。水煎服,每日1劑,共14劑。服用一個(gè)月后，患者的血糖恢復(fù)明顯下降。注：患者經(jīng)常喝飲料，牙齦腫脹，但舌頭不紅，頭發(fā)少。相反，舌頭很輕，有齒痕，苔蘚很薄很白，脈搏很重。因此，劉志龍教授將其歸納為陰證，即脾陽(yáng)虛、氣虛表弱。腎陽(yáng)虛則夜尿頻繁,舌質(zhì)淡胖,脈沉弦;脾虛則矢氣多,稍有腹脹,舌有齒痕苔薄白;氣虛表弱則汗多,出汗后稍有惡風(fēng),多飲,牙齦腫痛、飲多乃因陽(yáng)虛,虛熱上浮所致,故而方用真武湯合四君子湯、桂枝湯化裁,共奏補(bǔ)腎健脾、益氣固表之功,加蜂房補(bǔ)陽(yáng)而清熱解毒,兼治牙齦腫痛之標(biāo);用葛根、山藥健脾生津止渴治其飲多,《神農(nóng)本草經(jīng)》云葛根“主消渴”,劉志龍教授常用葛根治療糖尿病之口渴多飲者,量常在30~100g,因嶺南地區(qū)葛根是民眾煲湯藥材,日常用一兩斤乃常有之事,故而量大而安全,另加厚樸、陳皮行氣之品,促進(jìn)胰島素的分泌,發(fā)揮其應(yīng)有的降糖之用劉志龍教授認(rèn)為，時(shí)間與處方的辯證法明顯不同于古典辯證法。時(shí)間和處方的辯證法是將一種疾病分成醫(yī)生要求的各種類型的檢查?？偨Y(jié)患者具體癥狀類型的臨床表現(xiàn)。只有在確定癥狀類型后，才能確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ú⑦x擇適當(dāng)?shù)奶幏?。但是，此時(shí)，選擇表達(dá)式可以是多個(gè)，而不是唯一的答案。而經(jīng)方辨證則是辨別一個(gè)個(gè)方證,在臨床上只要把患者的癥狀和方證進(jìn)行準(zhǔn)確的對(duì)應(yīng),或遵仲景原文或抓主證,這個(gè)方就出來(lái)了,不需要像時(shí)方辨證一樣需要一個(gè)繁雜的辨證分析過(guò)程,經(jīng)方辨證簡(jiǎn)便高效。當(dāng)然時(shí)方里面亦有方證明確者,如溫膽湯、逍遙散、五積散等,因此劉志龍教授臨證雖然善用經(jīng)方,但同時(shí)也不避時(shí)方,常經(jīng)方時(shí)方合用而獲佳效。3藥勢(shì)利益驅(qū)藥疾病有疾病，藥物也有疾病。臨床辨證治療后，應(yīng)將其落實(shí)到處方中。但是，如果處方中的藥物不知道藥品的方向，則處方是對(duì)的，藥物不合適，療效也不佳。在任何時(shí)候，中醫(yī)的名宿添加或添加少量藥物都會(huì)導(dǎo)致相同的效果，從而達(dá)到有效的效果，這是藥物的競(jìng)爭(zhēng)。如肉桂,劉志龍教授認(rèn)為如一位老人,穩(wěn)重厚實(shí),藥力直趨下焦,可引火下行,溫腎中元陽(yáng),使上浮之龍潛歸腎水,故臨床見(jiàn)咽喉腫痛,只要是虛火所致者,不避“桂枝下咽,陽(yáng)盛則斃”的說(shuō)法,依舊使用肉桂并取得良好效果;桂枝如一位年輕小伙子,活力四射,善走肌表,溫分肉,可達(dá)解表祛寒之功。劉某，37歲，2016年6月14日首次確診?；颊咭呀?jīng)起訴頭痛兩年多了。兩年多前,患者在加拿大生小孩后沒(méi)有像國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦一樣坐月子,反而是產(chǎn)后食用冰凍之品,此后患者一直出現(xiàn)頭痛至今。這次回國(guó)慕名前來(lái)劉志龍老師處就診?；颊咝误w中等,面色偏青暗,其頭痛集中在巔頂部位且呈跳躍性、游走性疼痛,手足不溫,無(wú)口干口苦,小便正常,大便偏稀,舌淡苔黃白潤(rùn),脈細(xì)弦?？隙ㄊ请烨恃缀皖^痛。頭痛是由缺血和肝寒引起的。吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯的改良配方：吳茱萸10g、黨參10g、生姜片10g、紅棗10g、當(dāng)歸10g、桂枝煎10g、細(xì)辛10g、杭州白芍30g、白通草10g、甘草10g、正川膏15g。7劑,水煎服,日1劑。2016年6月21日第二次就診：患者對(duì)診斷非常滿意。他說(shuō)他會(huì)在兩年內(nèi)一周內(nèi)康復(fù)。他不相信?，F(xiàn)在頭痛消除了，疲乏乏力，大汗淋漓，不怕冷，大便稀疏，舌輕，苔蘚黃，手腕橫紋。產(chǎn)后氣血不足,此時(shí)血虛已復(fù),氣虛露出端倪,故而改用補(bǔ)中益氣湯加浮小麥調(diào)理善后。據(jù)《南京》報(bào)道“三陽(yáng)防風(fēng)寒。三陽(yáng)經(jīng)脈不暢，名覺(jué)頭痛?！贝四搜匀?yáng)之經(jīng)上于頭,因而頭痛多屬三陽(yáng)經(jīng)。然而陰病亦有頭痛乎?太陰少陰二經(jīng)之脈,皆上至頸胸中而還,不上循頭。惟厥陰之脈,循喉嚨之后,上入頏顙,連目上出額,與督脈會(huì)于巔,病亦有頭痛。因而,劉志龍老師以產(chǎn)后頭痛位置為巔頂處、手足不溫、脈細(xì)弦為證候要素,辨為吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯方證,用此合方化裁而得效4中醫(yī)減灶之計(jì)中醫(yī)因疾病而生病，善注重策略。這位老人說(shuō)，“疾病和軍事斗爭(zhēng)是相互依存的?！?。浩瀚的中醫(yī)古籍中,蘊(yùn)涵著豐富的治療韜略,它是中國(guó)古代醫(yī)家治病療疾的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶“疾病就像山，疾病就像繭”，中醫(yī)疾病有“治快性病要有勇氣和知識(shí)，治慢性病要有保障”的說(shuō)法。正如岳美中所說(shuō)，“一些慢性病是逐漸發(fā)生的，沒(méi)有特定的變量，它們的形成往往是由微詳細(xì)的不變變量到達(dá)的，它的消失也需要通過(guò)變質(zhì)才能實(shí)現(xiàn)質(zhì)變?！?。一個(gè)對(duì)癥藥方,初投時(shí)或無(wú)任何效驗(yàn)可見(jiàn),若醫(yī)生無(wú)定見(jiàn),再加上病人要求速效,則必至改弦易轍。但這還不會(huì)有大妨害。最怕的是,藥已有效,就是還未顯露出來(lái),正在潛移默化的量變階段中,它的前進(jìn),好像兒童學(xué)步,屢起屢仆,屢仆屢起,無(wú)待扶持,方始成行。倘一中止藥方,或另易它方,那將如患者東行向愈的光明前途,反而強(qiáng)扭之使西,不僅走向黑暗,前功盡棄,還恐怕枝節(jié)橫生,造成另外一種疾病”2型糖尿病是一種慢性疾病。這種形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，診斷和治療不會(huì)在一夜之間發(fā)生。第一批2型糖尿病患者劉志龍教授的專業(yè)診所定義了減少糖尿病焦點(diǎn)的計(jì)劃?！皽p棗計(jì)劃”源于《史記孫子吳傳》。武士國(guó)時(shí)期，韓國(guó)受到魏國(guó)的襲擊，向齊國(guó)尋求幫助。齊王以田圍為上將，孫中山為上將，軍隊(duì)向賀州市拱昌進(jìn)攻。魏軍主帥龐涓急忙撤軍救援。孫臏深知師兄龐涓狂妄自大,建議田忌采用減灶計(jì)(使齊軍入魏地為十萬(wàn)灶,明日為五萬(wàn)灶,又明日為三萬(wàn)灶)麻痹魏軍。龐涓輕敵,進(jìn)入孫臏的包圍圈被逼自殺?！疤悄虿p灶之計(jì)”則以1年為1個(gè)療程,最初3個(gè)月每天1劑藥,如果病情穩(wěn)定,血糖逐漸下降,則減為3個(gè)月每2天1劑藥,然后逐漸變?yōu)?個(gè)月每3天1劑藥,3個(gè)月每7天1劑藥,直至徹底停藥為止。中藥難聞難喝,使得很多2型糖尿病患者對(duì)此有一定的抗拒心理,此“糖尿病減灶之計(jì)”可以讓2型糖尿病患者充滿期待,期待不用每天喝中藥,期待可以徹底停藥,無(wú)形中提高了依從性,體現(xiàn)了中醫(yī)臨床醫(yī)生的“進(jìn)與病謀,退與心謀”的藝術(shù)李先生，53歲，2016年1月5日首次確診。主要投訴：糖尿病是七個(gè)月前發(fā)現(xiàn)的。去年6月份體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病,現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍片(1天3次,1次0.5g)控制血糖,血糖控制不穩(wěn)定,近期餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.4~16.3mmol/L,空腹血糖波動(dòng)在6.2~6.8mmol/L,另口服苯磺酸氨氯地平片(1天2次,1次5mg)以及酒石酸美托洛爾片(1天2次,1次25mg)控制血壓,血壓控制穩(wěn)定?，F(xiàn)疲倦乏力,大便不成形,夜間咽部有痰,喜抽煙喝酒,舌淡苔黃厚膩,脈弦滑。無(wú)藥物以及食物過(guò)敏史。抽血檢查顯示餐后2小時(shí)血糖13.76mmol/L,糖化血紅蛋白5.5%。診斷：脾臟陰囊（氣陰兩虛）。治療方法是益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。方用玉液湯化裁:生黃芪30g,懷山藥50g,雞內(nèi)金15g,粉葛根100g,生蒼術(shù)30g,醋烏梅30g,炮附片10g,川黃連10g,上肉桂5g,淡干姜6g,西洋參15g。14劑,每日1劑,水煎服,分2次溫服。這種飲食主要是為了增加或減少癥狀。從2016年6月14日