pife常見錯誤醫(yī)囑分類及通報分析

pife常見錯誤醫(yī)囑分類及通報分析

靜脈注射是一種快速療效的藥物方法。它的優(yōu)點是，服用后藥物后，藥物的作用會迅速而強勁。缺點是患者可能面臨較大的風險。靜脈輸注主要存在兩大問題:一是因污染微生物和熱源等導致血液感染;二是因給藥劑量、給藥濃度、給藥時間間隔、溶媒選擇不當和配伍禁忌等錯誤醫(yī)囑,導致病人出現(xiàn)嚴重的藥物不良事件,甚至死亡。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》,醫(yī)療機構(gòu)采用集中調(diào)配和供應靜脈用藥的,應當設置靜脈用藥調(diào)配中心(室)(pharmacyintravenousadmixtureservices,PIVAS)。復旦大學附屬中山醫(yī)院于2003年8月建立PIVAS,并于2004年8月將靜脈用藥調(diào)配服務覆蓋全院所有病區(qū),每天沖配約4000袋(瓶)輸液。PIVAS的工作重點:一是按無菌配置要求完成輸液加藥工作,二是對所有輸液醫(yī)囑進行審核,確保靜脈用輸液藥物的安全性1給藥錯誤及處理收集2003年8月至2011年7月,本院PIVAS審方藥師糾正的錯誤醫(yī)囑共15693份,將常見的錯誤歸納為6大類:配伍禁忌(占28.7%),溶媒選擇不當(占18.9%),給藥濃度過高(占37.7%),單次給藥劑量過高(占2.4%),給藥時間間隔錯誤(占4.2%),全營養(yǎng)混合物(totalnutrientadmixture,TNA)處方錯誤(約占4.1%)。1.1藥品不良反應及典型錯誤醫(yī)囑配伍禁忌是指兩種以上藥物混合使用時,在體外發(fā)生相互作用,出現(xiàn)藥物中和、水解、變色、沉淀等理化反應。發(fā)生配伍禁忌可能使藥物的療效減弱,導致治療失敗;也可能使藥品不良反應(ADRs)或毒性增強,引起嚴重藥品不良事件。典型錯誤醫(yī)囑:(1)10%氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢他啶2g+注射用維生素C2g,qd。分析:頭孢他啶與維生素C存在配伍禁忌。(2)茵梔黃注射液4支+復方氯化鈉注射液500ml,qd。分析:配制的藥液放置1h,顏色加深,肉眼觀察微粒數(shù)增加。(3)丹參注射液(2ml/支)8支+注射用維生素C2g+氯化鉀注射液1g+0.9%氯化鈉注射液(NS)500ml,qd。分析:藥液放置1h顏色加深,可能導致藥效降低。(4)生脈注射液(20ml/支)3支+維生素K1.2溶媒的選擇及其用量藥物從PIVAS調(diào)配到送達病區(qū)執(zhí)行醫(yī)囑之間需要一定的時間,這就要求溶媒對藥物的穩(wěn)定性沒有影響。由于溶媒的pH值可能對藥物的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響,所含電解質(zhì)可能與藥物發(fā)生理化反應,改變藥物的溶解度或者破壞藥物的結(jié)構(gòu),影響藥物療效,增加發(fā)生ADRs的可能性。因此,選擇適當?shù)娜苊綄ΡＷC藥物的穩(wěn)定性很重要。典型錯誤醫(yī)囑:(1)5%葡萄糖注射液250ml+注射用氨芐西林鈉3g,bid。分析:氨芐西林鈉在葡萄糖溶液中非常不穩(wěn)定,只能以氯化鈉注射液作為溶媒。(2)葡萄糖氯化鈉注射液250ml+注射用紅霉素0.5g,bid。分析:紅霉素在酸性條件下不穩(wěn)定,宜選用氯化鈉注射液做溶媒,并用注射用水初溶。(3)復方氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢曲松鈉2g,qd。分析:注射用頭孢曲松鈉中含精氨酸,不能加入到含鈣輸液中。(4)呋塞米注射液100mg+5%葡萄糖注射液100ml。分析:呋塞米的堿性較強,在酸性溶液中不穩(wěn)定,宜用氯化鈉注射液作為溶媒。(5)注射用七葉皂苷鈉10mg+復方氯化鈉注射液500ml,qd。分析:七葉皂苷鈉應該以葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作為溶媒,不可加入含堿性物質(zhì)的溶液中。1.3典型錯誤醫(yī)囑溶媒用量過小會導致藥物濃度過高,從而增加發(fā)生ADRs的可能性。典型錯誤醫(yī)囑:(1)注射用萬古霉素0.8g+NS100ml,qd。分析:萬古霉素注射液的濃度一般不能超過5mg/ml,在藥物滴速超過15~20mg·kg1.4給藥劑量的確定單次給藥劑量過高,很容易導致ADRs甚至毒性反應。典型錯誤醫(yī)囑:(1)5%葡萄糖注射液500ml+注射用頭孢替安4g,qd。分析:頭孢替安最高劑量為4g/d,并且分兩次給藥。審方藥師與醫(yī)師聯(lián)系后,將醫(yī)囑改為2g,bid。(2)NS100ml+注射用頭孢他啶3g,qd。分析:頭孢他啶的用量不宜超過3g/d,建議將醫(yī)囑改為1.5g,bid,醫(yī)師接受了藥師的建議。(3)5%葡萄糖注射液500ml+注射用水溶性維生素2支+氯化鉀注射液1g,qd。分析:對于成人和體重≥10kg的兒童,水溶性維生素用量為1支/d;體重<10kg的兒童常用劑量按體重計算為0.1瓶/kg體重。該醫(yī)囑用量為2支/d,屬于無理由超劑量用藥。1.5注射液ml典型錯誤醫(yī)囑:(1)5%葡萄糖注射液500ml+注射用阿莫西林/克拉維酸鉀2.4g,bid。分析:阿莫西林/克拉維酸鉀的半衰期(t1.6藥養(yǎng)素藥物相互作用典型錯誤醫(yī)囑:(1)10%葡萄糖注射液500ml+葡萄糖氯化鈉注射液500ml+復方氨基酸注射液(18-氨基酸注射液-Ⅱ,商品名樂凡命)250ml+15-氨基酸注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+格利福斯1支+脂溶性維生素注射液-Ⅱ(商品名維他利匹特)1支+注射用水溶性維生素(商品名水樂維他)1支+多種微量元素注射液-Ⅱ(商品名安達美)1支+氯化鉀注射液4g+硫酸鎂注射液1g+注射用維生素C2g+門冬氨酸鉀鎂注射液30ml+維生素K2piva正確用藥情況PIVAS審方藥師在審核醫(yī)囑時,一旦發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑,第一時間與醫(yī)師聯(lián)系,告知醫(yī)囑錯誤原因,并提出修改建議,醫(yī)師對藥師所提的絕大多數(shù)建議都接受并及時做了相應修改。藥師收集錯誤醫(yī)囑,每個月進行一次分類與點評,并在醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)站上公示,為臨床醫(yī)師提供用藥參考,減少了許多同類錯誤的產(chǎn)生。2004年8月,本院PIVAS工作覆蓋所有病區(qū),錯誤醫(yī)囑約占審核處方總數(shù)的1.07‰。經(jīng)過幾年來藥師參與審核處方和與醫(yī)師的溝通,合理用藥水平有所提高。2010年,錯誤醫(yī)囑占審核處方總數(shù)的比例降為0.84‰,2004-2011年均未發(fā)生輸液反應。作者在長達8年的PIVAS審方工作中發(fā)現(xiàn),從藥品新進入醫(yī)院到醫(yī)師、護士和藥師逐漸熟悉這一藥品,該藥品相應的錯誤醫(yī)囑數(shù)量由多變少。隨著新一輪藥品進入醫(yī)院,出現(xiàn)新的錯誤醫(yī)囑,循環(huán)往復,加之藥物間的配伍問題難以完全杜絕,因此PIVAS審方工作要求藥師能盡早學習并掌握新進藥品的使用特性,發(fā)現(xiàn)并阻止可能出現(xiàn)的錯誤。3給藥錯誤的產(chǎn)生醫(yī)院的醫(yī)囑流通包括醫(yī)師開立醫(yī)囑,藥師調(diào)劑藥品,護士給藥,臨床藥師追蹤治療效果等環(huán)節(jié)。由于環(huán)節(jié)眾多,所以增加了發(fā)生錯誤的概率。在上述過程中發(fā)生的任何錯誤,都稱之為給藥錯誤。從理論上說,給藥錯誤是可以預防的,而在實際工作中,給藥錯誤在所難免。3.1給藥錯誤是系統(tǒng)錯誤近年來,臨床所用藥物的品種、數(shù)量、劑型、用法用量、給藥時間、給藥途徑和給藥方案的復雜性激增,而國內(nèi)的醫(yī)院藥物發(fā)放系統(tǒng)幾乎沒有發(fā)生根本性的改變,缺乏一個完整的防范出錯的體系,因此在一定程度上可以說給藥錯誤就是系統(tǒng)錯誤。其次,三級醫(yī)院常用的藥品品種數(shù)在1000~1500種,醫(yī)師和護士很難掌握所有藥品的信息,這是造成給藥錯誤的直接原因。PIVAS審方中發(fā)現(xiàn)的錯誤醫(yī)囑大多數(shù)因此而產(chǎn)生。第三,我國的醫(yī)療體制造成護士人手缺乏,工作內(nèi)容繁多,過多地兼任了藥師角色的工作,如在病區(qū)擺藥、排藥、沖配等,很容易出現(xiàn)錯誤,還有在轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行醫(yī)囑過程中也可能出錯。另外,藥師在調(diào)配藥品過程也有差錯發(fā)生。3.2安全用藥方面首先,醫(yī)院給藥系統(tǒng)要升級,改變原有的藥品發(fā)放模式。設立PIVAS,改變靜脈用藥物發(fā)放