出院診斷常見的錯誤解析與主要診斷選擇

東莞康華醫(yī)院病案科2011年10月出院診斷常見錯誤解析與主要診斷的正確選擇出院診斷的規(guī)范書寫與常見錯誤解析一、基本要求使用規(guī)范的診斷名稱（包括疾病名稱、文字書寫的規(guī)范）基本符合國際疾病分類（ICD-10）要求正確選擇主要診斷正確全面填寫其他診斷二、疾病診斷的一致性

病案首頁的出院診斷出院小結(jié)的出院診斷入院記錄的最后診斷以上三項的診斷名稱、順序都應(yīng)一致三、目前存在問題1、診斷名稱選擇不精確2、應(yīng)合并的診斷分開書寫3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分4、其他診斷漏寫5、出院診斷名稱與實際診斷不符合6、腫瘤診斷1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：2型糖尿病不伴有并發(fā)癥1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：膝開放性損傷1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：腦干梗死1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：慢性活動型乙型病毒性肝炎（慢性遷延型乙型病毒性肝炎）1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：頭面部多處開放性損傷面部異物1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：2型糖尿病不伴有并發(fā)癥特發(fā)性高血壓病Ⅱ期2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：肝硬變伴有食管靜脈曲張破裂和出血2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：慢性十二指腸潰瘍伴有出血(2009年10月在我院行胃鏡提示“十二指腸球部潰瘍A1期”)2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：急性胃潰瘍伴有出血（解黑便7天，嘔血半小時,無既往病史）2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：輸尿管結(jié)石伴有腎積水多發(fā)性腎結(jié)石2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：骨質(zhì)疏松伴有腰椎病理性骨折3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：腎結(jié)石腎萎縮后天性多發(fā)性腎囊腫慢性腎功能衰竭（失代償期）3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：陳舊性下壁心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：病毒性心肌炎頻發(fā)性房性早搏房性心動過速室性過早搏動3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：膝關(guān)節(jié)多處損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：后天性腰椎椎弓根峽部裂后天性腰椎滑脫3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：前臂多處肌肉和肌腱損傷橈神經(jīng)損傷前臂橈動脈損傷3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心房纖顫慢性心力衰竭3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補充部分正確書寫：陣發(fā)性心房撲動陣發(fā)性心房纖顫竇性心動過速……4、其他診斷漏寫正確書寫：骨盆區(qū)和大腿骨折不連接肢體骨內(nèi)固定裝置機械并發(fā)癥4、其他診斷漏寫正確書寫：其他手指伸肌和肌腱損傷指神經(jīng)損傷（斷裂）指血管損傷（斷裂）4、其他診斷漏寫正確書寫：4、其他診斷漏寫正確書寫：主要診斷：腕屈肌損傷（斷裂）其他診斷：前臂開放性損傷失血性休克2型糖尿病4、其他診斷漏寫正確書寫：直腸惡性腫瘤多系統(tǒng)繼發(fā)性惡性腫瘤4、其他診斷漏寫正確書寫：主要診斷：4、其他診斷漏寫正確書寫：重型開放性顱腦損傷腦挫傷創(chuàng)傷性硬膜下血腫創(chuàng)傷性硬膜外血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血顱骨閉合性多發(fā)性骨折5、出院診斷名稱與實際診斷不符合正確書寫：取除內(nèi)固定裝置（腰椎）5、出院診斷名稱與實際診斷不符合正確書寫：耳創(chuàng)傷性切斷（部分）面部開放性損傷5、出院診斷名稱與實際診斷不符合正確書寫：具有子宮內(nèi)避孕器的妊娠5、出院診斷名稱與實際診斷不符合正確書寫：5、出院診斷名稱與實際診斷不符合正確書寫：泌尿系留置導(dǎo)管的去除腎無功能一、主要診斷的統(tǒng)計意義醫(yī)院的統(tǒng)計報表，均按每個住院病人的主要診斷進(jìn)行統(tǒng)計單病種的平均費用標(biāo)準(zhǔn)，病種的成本統(tǒng)計測算，都是按病人的主要診斷進(jìn)行統(tǒng)計教學(xué)、科研等病歷資料也是使用主要診斷檢索

主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）

注：患者一次住院只能有一個主要診斷

二、選擇原則：

主要診斷一般應(yīng)該是：對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多影響住院時間最長該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀或者其它影響健康狀態(tài)的因素三、具體原則1、合并原則：當(dāng)一個疾病有相關(guān)的并發(fā)癥時，將其合并為一個診斷名稱并作為主要診斷例1：主要診斷：膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎例2：主要診斷：慢性十二指腸潰瘍伴有出血

2、一組因果性疾病，選擇突出特異性疾病做為主要診斷。(主要指心臟方面疾病）選擇的順序為：心肌梗死＞心絞痛＞冠脈硬化＞慢性缺血性心臟病三、具體原則例1：主要診斷：急性多壁心肌梗死例2：主要診斷：陣發(fā)性心房撲動例3：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全心律失常心功能Ⅲ級主要診斷：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全其它診斷：心律失常心功能Ⅲ級三、具體原則

3、一般情況下，有手術(shù)治療患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致例1：主要診斷：腹股溝斜疝其他診斷：交通性鞘膜積液例2：主要診斷：十二指腸球部潰瘍并出血其他診斷：肺結(jié)核。。。三、具體原則

4、多種疾病同時存在，病情程度相似時，選擇本科疾病或手術(shù)的疾病為主要診斷。例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病雙眼老年性白內(nèi)障前列腺增生癥說明：這幾種疾病分屬不同科室，主要看患者住哪一個科，做什么手術(shù)，則以所住科室疾病為主要診斷。三、具體原則5、多發(fā)性（復(fù)合性）損傷，選擇危及生命的最重器官和臟器損傷為主要診斷。例2：胸部穿刺傷創(chuàng)傷性血氣胸主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸說明：內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要診斷。

例3：顱骨骨折鼻骨骨折腦挫裂傷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

說明：顱骨和面骨伴有顱內(nèi)損傷時，以顱內(nèi)損傷為主要診斷。例5：主要診斷：橈骨下端閉合性骨折其他診斷：腕開放性損傷

說明：骨折伴有同一部位的開放性外傷，以骨折為主要診斷。三、具體原則

6、以癥狀或體征而住院，入院后經(jīng)詳細(xì)檢查，明確病因并予以治療的，必須將原發(fā)病為主要診斷。經(jīng)反復(fù)檢查仍不能明確診斷的，可把癥狀、體征作為主要診斷。三、具體原則例1：主要診斷：頻發(fā)性室性早搏

例2：梗阻性黃疸原因待查膽總管結(jié)石？法特氏壺腹周圍癌？說明：入院后經(jīng)檢查治療，明確“膽總管結(jié)石”所致梗阻性黃疸，則”膽總管結(jié)石”為主要診斷，而梗阻性黃疸應(yīng)為其他診斷。三、具體原則

7、產(chǎn)科主要診斷的選擇：正常妊娠及分娩，無任何并發(fā)癥時以“順產(chǎn)”為主要診斷。異常妊娠與分娩，選擇影響妊娠、分娩的最主要并發(fā)癥或合關(guān)癥剖宮產(chǎn)分娩，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為主要診斷例：妊娠38周孕1產(chǎn)1順產(chǎn)一活女嬰左枕前位中度妊娠高血壓綜合征胎膜早破主要診斷：中度妊娠高血壓綜合征其它診斷：妊娠38周孕1產(chǎn)1順產(chǎn)一活女嬰左枕前位胎膜早破三、具體原則8、腫瘤病人主要診斷的選擇：原發(fā)性腫瘤首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷原發(fā)性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如果主要治療針對轉(zhuǎn)移部位，選擇轉(zhuǎn)移腫瘤為主要診斷腫瘤病人多次住