重癥哮喘概述

重癥哮喘概述北京同仁醫(yī)院孫永昌寫在課前的話本節(jié)課對重癥哮喘進(jìn)行了概述，主要內(nèi)容包括哮喘的概念、哮喘的病理生理機(jī)制、支氣管的病理特征、重癥哮喘以及重度哮喘發(fā)作。重點闡述了什么是重癥哮喘及其特征，以及各項重要研究的結(jié)果，并以實例說明了致死性哮喘的氣道重構(gòu)及死亡原因。一、 哮喘的概念（一） 哮喘的定義哮喘是一種有許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與其中的氣道的慢性炎癥疾患。慢性炎癥引起相應(yīng)的氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是在夜間或凌晨。這些發(fā)作通常伴有廣泛而變化不一的氣流阻塞,這種氣流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或經(jīng)治療后可逆。這是全球哮喘創(chuàng)議即GINA和中國哮喘指南通用的哮喘的概念。（二） 哮喘定義的幾個要點哮喘是氣道的一種慢性炎癥疾病，不管嚴(yán)重程度如何。氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性、氣流受限、呼吸道癥狀相關(guān)。氣道炎癥引起4種形式的氣流受限：包括急性支氣管收縮，即氣道痙攣；氣道壁腫脹，包括炎癥、水腫和黏液性增生；慢性黏液栓形成；氣道壁重構(gòu)。二、 哮喘的病理生理機(jī)制哮喘在病理生理方面主要包括三方面內(nèi)容，即平滑肌功能障礙、氣道炎癥和氣道重塑。其中氣道炎癥是哮喘病理生理的基礎(chǔ)，可以進(jìn)一步導(dǎo)致氣道重塑和平滑肌功能障礙。（一）平滑肌功能障礙

平滑肌功能障礙表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性、平滑肌增生和體積增大和炎癥介質(zhì)釋放增多。（二）氣道炎癥氣道炎癥表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞數(shù)增加、黏膜水腫、支氣管高反應(yīng)、氣道分泌物增加和上皮損傷。（三）氣道重塑氣道重塑表現(xiàn)為細(xì)胞增生（包括平滑肌細(xì)胞和黏液腺）、基質(zhì)蛋白沉積增加、基底膜增厚和血管新生。三、支氣管的病理特征上圖中，左圖為正常的氣道結(jié)構(gòu)，氣道的上皮包括黏液細(xì)胞和基底杯狀細(xì)胞，基底膜非常薄。右圖為輕度哮喘的病例，其中藍(lán)色的條帶表現(xiàn)出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘氣道重塑的重要表現(xiàn)。同時，黏膜下有大量嗜酸粒細(xì)胞的浸潤，而正常情況下則沒有。另外，輕度哮喘時，支氣管還存在黏液腺細(xì)胞增生以及氣道上皮增生。

上圖中左圖為致命哮喘細(xì)支氣管內(nèi)的表現(xiàn)：細(xì)支氣管內(nèi)有顯著的杯狀細(xì)胞化生和黏液淤滯，基底膜增厚，嗜酸染色明顯增強(qiáng)，平滑肌層增厚非常明顯。右圖是哮喘-縮窄性細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)：左側(cè)肺活檢顯示了哮喘的一般特征，以及小氣道瘢痕形成。細(xì)支氣管擴(kuò)張，有黏液淤滯，右側(cè)的細(xì)支氣管顯示上皮下和間質(zhì)纖維化和以嗜酸成分為主的炎癥。上圖表現(xiàn)了致死性哮喘的氣道重構(gòu)。患者，女性，2001年因嚴(yán)重哮喘發(fā)作死亡，此圖為該病例肺組織病理切片。由該圖可以看出：粉紅色的條帶即為基底膜增厚，又稱上皮下纖維化，是氣道重塑的重要特征。同時可見平滑肌增生明顯，大量炎癥細(xì)胞的浸潤以及黏液杯狀細(xì)胞的增生。由于黏液栓堵塞了氣道，造成致命性的哮喘發(fā)作導(dǎo)致患者死亡。上圖為經(jīng)過特殊黏液染色的致死性哮喘病例的氣道。由圖可見：棕色部分為氣道腔，氣道腔內(nèi)充滿了黏液栓，而且進(jìn)一步分支，無論大小氣道均被黏液栓所堵塞，致使患者無法呼吸而死亡，這稱為致命性的哮喘發(fā)作。J重癥哮喘的特征有哪些？思考四、重癥哮喘(一)常用的描述重癥哮喘的術(shù)語致死性哮喘(Fatalasthma):哮喘發(fā)作非常嚴(yán)重，也叫致命性哮喘。瀕死性哮喘(Near-fatalasthma):這種情況在臨床上經(jīng)常遇到，哮喘發(fā)作非常嚴(yán)重，經(jīng)過積極搶救能夠恢復(fù)，所以稱為瀕死性哮喘。重癥哮喘(Severeasthma):重癥哮喘病例的統(tǒng)稱。激素依賴或抵抗性哮喘(Steroiddependentorresistantasthma)：激素依賴是指患者不能脫離激素治療，脫離激素治療后哮喘反復(fù)發(fā)作，主要是針對口服激素依賴的患者，

對于長期吸入激素治療的患者不能稱為激素依賴。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治療，但治療效果不好，對激素的反應(yīng)性降低，臨床比較少見。頑固性哮喘［Refractoryasthma(difficulttocontrolasthma)］我國專家共識采用difficulttocontrolasthma，而美國采用Refractoryasthma較多。脆性哮喘(Brittleasthma):它的特點是變化多且不易控制。不可逆性哮喘(Irreversibleasthma):對于病情逐步發(fā)展，尤其是沒有得到規(guī)范治療的哮喘病例，發(fā)生氣道重塑后，肺功能的可逆性差，不能夠完全恢復(fù)正常，這種情況被稱為不可逆性哮喘。(二)美國重癥哮喘的診斷2000年，美國胸科協(xié)會成立了頑固性哮喘專家小組，并達(dá)成共識，對重癥哮喘進(jìn)行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。主要特征為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性(累積半年以上)口服激素治療；(2)需大劑量吸入激素治療：BDP>1260Hg/d，BUD>1200Hg/d。次要特征(1)除吸入激素外，需每天使用病情控制藥物，如長效。激動劑、茶堿或白三烯2拮抗劑；(2)因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效P激動劑；2(3)持續(xù)性氣流受限：FEV1pred%<80%，PEF變異率>20%；(4)每年因哮喘看急診一次或以上；(5)每年需3次或以上口服激素沖擊(BURST)；(6)口服或吸入激素劑量減少25%或不足25%即可致病情迅速惡化；(7)既往有瀕死性哮喘發(fā)作史。除外其他疾病，病情加重的誘發(fā)因素得到治療，而且患者較好遵照醫(yī)囑規(guī)律用藥；符合至少1個主要標(biāo)準(zhǔn)和2個次要標(biāo)準(zhǔn)診斷為頑固性哮喘，即重癥哮喘。

2000年，美國胸科協(xié)會成立的頑固性哮喘專家小組對重癥哮喘進(jìn)行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。下列選項中屬于主要特征的是（）口服或吸入激素劑量減少25%或不足25%即可致病情迅速惡化為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效2激動劑每年因哮喘看急診一次或以上正確答案：B解析：主要特征包括（1）為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療；（2）需大劑量吸入激素治療:BDP〉126ONg/d,BUD>1200Ng/d。（三）歐洲重癥哮喘的診斷歐洲重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)歐洲重癥哮喘的研究組織——ENFUMOSA研究小組經(jīng)過臨床研究提出如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診哮喘，并因此就診達(dá)2年以上；（2）有持續(xù)癥狀，生活質(zhì)量下降；（3）有書面記錄表明患者遵照醫(yī)囑已接受了哮喘最佳治療（包括大劑量吸入激素）；（4）既往有呼吸衰竭、氣管插管或瀕死發(fā)作史；（5）多次FEV1pred%<70%。至少符合3條上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥哮喘。歐洲重癥哮喘研究結(jié)果

經(jīng)過對163例重癥哮喘與158例輕、中度哮喘比較發(fā)現(xiàn)重癥哮喘的特征包括:1）女性患者占優(yōu)勢;（2）過敏體質(zhì)少見;（3） 阿司匹林是危險因素；（4） 與過敏反應(yīng)的關(guān)系??；（5） 秋季加重多見；（6） 在男性患者與壓力和焦慮有關(guān)；（7） 部分病例存在不可逆氣流受限；（8） 氣道內(nèi)持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多;（9） 呼出氣一氧化氮水平升高。重癥哮喘患者痰中性粒細(xì)胞比例升高由上圖可以看出，在重癥哮喘患者痰中的中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高，巨噬細(xì)胞沒有明顯的差別，淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞均無統(tǒng)計學(xué)意義。重癥哮喘患者痰的中性粒細(xì)胞高于輕中度哮喘。（四）、重癥哮喘的臨床特征SARP研究提出，重癥哮喘占哮喘病例的5%?10%，但其占用的醫(yī)療資源巨大。2000年NHLBI召開了重癥哮喘專題研討會，資助了SevereAsthmaResearchProgram（SARP）研究單位，包括美國9個，英國1個。主要目標(biāo)之一是收集大樣本的重癥哮喘病例，明確其臨床特征。

2003?2005年共入選204例重癥哮喘，表明重癥哮喘占用醫(yī)療資源的狀況非常嚴(yán)重。MSO706C50403O201QOEvermLifctame Y*恥MSO706C50403O201QOEvermLifctame Y*恥由上圖可以看出，重癥哮喘占用醫(yī)療資源明顯高于輕、中度哮喘，急診的次數(shù)、住院次數(shù)，住ICU的次數(shù)，以及機(jī)械通氣的次數(shù)都明顯增加。提示重癥哮喘的病例占用了巨大的醫(yī)療資源。重癥哮喘合并癥的發(fā)生率明顯高于輕、中度哮喘患者，詳見表1。表1合并癥發(fā)生率（%）合并癥輕度中度重癥P值GERD121641<0.0001腐賣炎333154=0.0001鼻麥炎需外科治療1.01127<0.0001肺炎353&63<0.0001五、重度哮喘發(fā)作重度哮喘發(fā)作不同于重癥哮喘，它可見于輕度哮喘患者、中度哮喘患者，也可見于重癥哮喘患者。它是在哮喘穩(wěn)定期由于某些誘發(fā)因素的影響，導(dǎo)致哮喘的發(fā)作。哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度分級包括輕、中、重、危重。詳見表2。表2哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度分級分級輕 中危重（呼衰在即）呼吸困雄說話神志呼吸頻率三凹征喘息走躇時平焦無

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