第15章 皮膚、軟組織外科疾病(楊連粵)

第15章

皮膚、軟組織外科疾病

SurgaicalDiseasesofSkinandSoftTissue

楊連粵中南大學(xué)湘雅醫(yī)院本章重點(diǎn)內(nèi)容

第3節(jié)淺表軟組織腫塊皮膚乳頭狀瘤、皮膚癌、痣與黑色素瘤、脂肪瘤、纖維瘤與瘤樣纖維病變、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、囊性腫瘤與囊腫第1節(jié)淺表軟組織損傷扭傷和挫傷、刺傷和異物存留、淺部切割傷、咬螫傷第2節(jié)淺表軟組織感染癤、癰、急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、膿腫、手部急性化膿性感染、慢性潰瘍、瘺管與竇道附：丹毒

第1節(jié)

淺表軟組織損傷

軟組織扭、挫傷扭傷（twistedwound）和挫傷(contusedwound)外力作用于關(guān)節(jié)，使其發(fā)生過度扭轉(zhuǎn)，引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，甚至斷裂

臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛、淤血，壓痛肌纖維撕裂、深部血腫、神經(jīng)血管損傷及活動(dòng)障礙治療：

傷后24h內(nèi)局部不宜使用活血化淤類藥物24h后可作熱敷和理療四肢關(guān)節(jié)扭傷需固定傷肢關(guān)節(jié)2周修復(fù)重要肌腱、神經(jīng)、血管軟組織刺傷與異物存留

軟組織刺傷(puncturewound)

由銳器刺入所致的人體損傷。常見有針、玻璃、刀、剪、釘子、鐵絲和木刺等

臨床表現(xiàn)：傷口小而深,可有胸膜、腹膜或骨質(zhì)的損傷出血多不嚴(yán)重，傷道內(nèi)有血腫形成

治療：探查傷口的方向和深度小傷口出血，予直接壓迫止血,消毒包扎淺傷口，清創(chuàng)后可全層縫合傷口小而深者，應(yīng)仔細(xì)探查傷口，清除異物、組織碎塊，修復(fù)血管術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素異物(foreignbody)指從外界進(jìn)入人體的固體物質(zhì)。分為不透光性異物,如鐵屑、彈片及斷針等金屬;和透過性異物如木片、玻璃碎片、紗布等

臨床表現(xiàn)：無明顯表現(xiàn)；可有傷口出血、疼痛或經(jīng)久不愈的感染，可捫及異物治療：

異物力爭在清創(chuàng)術(shù)時(shí)取盡，有困難者可在X線定位下取出傷口已愈合的異物，如異物威脅病人生命安全，或有劇痛、化膿性感染或影響功能者，需設(shè)法將其取出身體深部的異物，如已被包裹,長期存留體內(nèi)并無癥狀者，不作處理軟組織刺傷與異物存留

軟組織切割傷

軟組織切割傷(incisedwound)銳器作用于人體所致的軟組織損傷。常見的銳器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齊,易傷及神經(jīng)、血管和肌腱

臨床表現(xiàn)：傷口疼痛,出血較多傷及大血管時(shí)有面色蒼白、脈搏細(xì)弱等休克癥狀四肢伴有重要神經(jīng)損傷,則出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺功能喪失肌腱斷裂時(shí),有相應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙傷及尿道,可有排尿異常治療：現(xiàn)場急救時(shí)首先壓迫包扎，一般的損傷，給予清創(chuàng)縫合有重要組織損傷時(shí)，則應(yīng)做相應(yīng)處理；術(shù)后兩周逐漸練習(xí)活動(dòng)應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。1.人、獸咬傷表淺傷口用3%碘酊，75%酒精進(jìn)行消毒后包扎即可深傷口應(yīng)清創(chuàng)，再依次用0.1%新潔爾滅、3%過氧化氫沖冼獸咬傷者需注射狂犬疫苗2.蛇咬傷蛇毒經(jīng)毒牙排入人體。蛇毒是多肽的復(fù)雜混合物，有的毒性很強(qiáng)，它們有特定化學(xué)和生理受體部位神經(jīng)毒作用于延髓和脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起呼吸麻痹和肌癱瘓血液毒有強(qiáng)烈溶組織、溶血、抗凝作用，致組織壞死、感染混合毒兼有上述兩種作用，局部和全身癥狀均嚴(yán)重咬螫傷

蛇咬傷治療:局部治療近傷端5～10cm處阻斷靜脈血和淋巴回流待急救處理結(jié)束或服蛇藥半小時(shí)后去除綁扎將傷肢浸于冷水中(4～7℃)3～4小時(shí),減緩毒素吸收并降低酶活性用1∶5000高錳酸鉀液、3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口以牙痕為中心切開傷口，擠或吸出毒液以胰蛋白酶2000U+0.5%普魯卡因10ml浸潤注射,以破壞蛇毒全身治療服用蛇藥，選用南通蛇藥片、廣州蛇藥注射單價(jià)或多價(jià)抗蛇毒血清注射破傷風(fēng)抗毒血清和廣譜抗生素，防治感染維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)輸注血漿吸氧，必要時(shí)行氣管切開，或用呼吸機(jī)輔助呼吸咬螫傷

3.蜂螫傷

群蜂螫傷者可于半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過敏癥狀,表現(xiàn)為頭暈、發(fā)熱、惡心嘔吐、胸悶、四肢麻木等癥狀；嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克局部處理

用小針挑撥或膠布粘貼，取出蜂刺蜜蜂毒為酸性，用弱堿溶液（如3%氨水、5%碳酸氫鈉液等）濕敷黃蜂毒為堿性，可用醋酸、0.1%稀鹽酸中和全身治療

有全身反應(yīng)者予以補(bǔ)液，用腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物有低血壓者，皮下注射1∶1000腎上腺素0.5ml有血紅蛋白尿者，堿化尿液并增大輸液量，及20%甘露醇利尿如已發(fā)生少尿或無尿則按急性腎衰竭處理4.蜈蚣咬傷臨床表現(xiàn)及治療同成群蜜蜂螫傷咬螫傷

4.蝎螫傷(scorpionstings)是人體被蝎尾針刺入所致的損傷

病理蝎毒液為酸性，含溶血毒素和神經(jīng)毒素，對人的損害似毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)

傷處劇痛，經(jīng)數(shù)日后逐漸消退重者可有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐，舌和肌肉強(qiáng)直、昏睡、肺出血、肺水腫、胰腺炎、末梢神經(jīng)麻痹、抽搐嚴(yán)重者因呼吸中樞麻痹、循環(huán)衰竭死亡,兒童反應(yīng)更劇烈處理

局部冷敷降溫，使血管收縮用氨水或高錳酸鉀稀釋液沖洗，挑出毒鉤，擠出毒液若為四肢被螫，需立即于近端上止血帶，每30分鐘放松1次局部用氯乙烷噴霧及蛇藥外敷，傷口周圍行局部封閉嚴(yán)重者需補(bǔ)液、抗過敏治療，肌注抗蝎毒血清，口服蛇藥5.毒蜘蛛咬傷(spiderbites)

于林區(qū)多見。一般蜘蛛多不傷人，毒蜘蛛傷人可致過敏、死亡

臨床表現(xiàn)與治療同蝎螫傷。肌痙攣嚴(yán)重者，可注射新斯的明或箭毒咬螫傷

第2節(jié)

淺表軟組織感染

癤

癤(furuncle)又稱疔:是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤腫，如被擠壓，易引起化膿性海綿狀靜脈竇炎以局部治療為主，早期熱敷，微波等物理療法，可外涂碘酊、魚石脂軟膏或金黃散全身癥狀明顯，面部癤或并發(fā)急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎者，應(yīng)靜脈給予抗生素出現(xiàn)膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石碳酸有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開排膿對未成熟的癤，勿擠壓，以免引起感染擴(kuò)散

癰癰（carbuncle）：是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌多見于中、老年人。早期皮膚硬腫，隨后擴(kuò)散，浸潤性水腫，淋巴結(jié)腫大，局部疼痛癰破潰后，潰口呈蜂窩狀，像“火山口”，含膿液治療選用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素早期可用50%硫酸鎂或75%酒精濕敷，也可選用0.5%絡(luò)合碘濕敷，或蒲公英搗爛外敷手術(shù)時(shí)機(jī)以癰區(qū)中央有皮下壞死，軟化時(shí)為宜廣泛切開引流，清除壞死組織，保留切口周圍皮片。一般用“+”字或“++”字型切口癰

癰的切口排膿：急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細(xì)菌等臨床表現(xiàn)局部腫、痛，迅速向四周擴(kuò)大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死全身癥狀明顯，有高熱寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息治療局部熱敷、中藥外敷或理療,也可用紫外線或超短波治療上述處理仍不能控制其擴(kuò)散者，應(yīng)作廣泛的多處切開引流口底及頜下蜂窩織炎，應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫及窒息傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎

新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎

致病菌從損傷皮膚或黏膜侵入，或癤、足癬等其他感染性病灶侵入，經(jīng)淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常為金葡菌和鏈球菌。淋巴管炎常累及所屬淋巴結(jié)，致急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）

淺層淋巴管受累，出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢腫脹，有壓痛。都可產(chǎn)生畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀急性淋巴結(jié)炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和輕壓痛，能自愈。較重者,通過及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)由于瘢痕和組織增生治療處理原發(fā)病灶?？咕幬锏膽?yīng)用、休息和抬高患肢形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開引流丹毒

丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，有頭痛、畏寒、發(fā)熱局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，略隆起手指輕壓可使紅色消退，松壓后很快恢復(fù)紅腫區(qū)可發(fā)生水泡，有燒灼樣痛附近淋巴結(jié)腫大、疼痛足癬或血絲蟲感染可引起下肢象皮腫治療臥床抬高患處。用50%硫酸鎂或3%碘酊涂擦應(yīng)用磺胺藥或青霉素，癥狀消失后仍繼續(xù)用3～5日防復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性丹毒，可用小劑量X線照射蜂窩織炎與丹毒的區(qū)別膿腫急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時(shí)，稱為膿腫(abscess)。致病菌多為金葡菌

淺表膿腫局部有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，劇痛，有波動(dòng)感深部膿腫局部紅腫多不明顯，無波動(dòng)感，但局部疼痛和壓痛，并可出現(xiàn)凹陷性水腫用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診結(jié)核桿菌引起的膿腫，特點(diǎn)是：病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核治療膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同。如膿腫已有波動(dòng)且穿刺抽得膿液，即作切開引流術(shù)膿腫手部感染是指手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位發(fā)生的急性化膿性感染，常由擦傷、刺傷和切傷等引起

手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性：手的掌面皮膚皮層厚，角化明顯。皮下膿腫穿入內(nèi)層內(nèi)，可形成啞鈴狀膿腫手的掌面皮下有很致密的纖維組織束，感染化膿后向深部組織蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎掌面組織較致密，手背部皮下組織較松馳，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染手指組織結(jié)構(gòu)致密，感染后張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后可能蔓延全手，累及前臂手部急性化膿性感染

甲溝炎指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝炎(paronychia)。致病菌多為金葡菌指甲一側(cè)發(fā)生紅、腫、痛，可自行消退，可迅速化膿膿液蔓延到對側(cè)，形成半環(huán)形膿腫向甲下蔓延，形成指甲下膿腫可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎治療早期熱敷、理療、敷魚石脂或三黃散等應(yīng)用磺胺藥或抗生素已有膿液時(shí)，作縱形切開引流。在甲溝兩側(cè)作縱行切口，置乳膠片引流如甲床下已積膿，應(yīng)拔甲手部急性化膿性感染

膿性指頭炎（felon）是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。致病菌多為金葡菌病理感染時(shí)，膿液不易擴(kuò)散，形成很高壓力的膿腔，不僅劇痛，還可引起骨髓炎臨床表現(xiàn)早期指尖有針刺樣疼痛。隨后腫脹出現(xiàn)劇痛當(dāng)指動(dòng)脈被壓，轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重多伴有發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等晚期組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈治療無腫脹時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷，酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力增高時(shí)，即應(yīng)切開減壓、引流手術(shù)在患指側(cè)面作縱形切口，但切口不可超過中末節(jié)交界處切斷纖維間隔，剪去脂肪組織較大膿腫可作對側(cè)切口貫穿引流，內(nèi)置乳膠片作引流有死骨片應(yīng)將其取出手部急性化膿性感染

膿性指頭炎的手術(shù)處理手部急性化膿性感染

急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎典型的腱鞘炎體征：1．患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張2．患指所有關(guān)節(jié)輕度彎曲，使腱鞘處于松馳位置，以減輕疼痛3．任何微小的被動(dòng)伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇痛4．整個(gè)腱鞘均有壓痛。化膿性炎癥局限在堅(jiān)韌的鞘套內(nèi)，無波動(dòng)尺側(cè)滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，伸直則劇痛橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直治療早期治療與膿性指頭炎相同，應(yīng)早期切開減壓手部急性化膿性感染

手掌深部間隙感染掌中間隙感染

手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯中指、無名指和小指處于半屈曲位，被動(dòng)伸指可引起劇痛手背部水腫嚴(yán)重魚際間隙感染

大魚際和拇指蹼明顯腫脹，并有壓痛拇指外展略屈，示指半屈活動(dòng)受限，特別是拇指不能對掌治療：應(yīng)及早切開引流

手部急性化膿性感染皮膚或黏膜由于創(chuàng)傷、腐蝕、感染、局部血液循環(huán)障礙、癌腫等各種原因引起的組織缺損，淺表者稱為潰瘍。臨床分急性潰瘍(acuteulcer)和慢性潰瘍(chroniculcer)

腫瘤性潰瘍多為惡性腫瘤所引起，潰瘍邊緣較硬，菜花狀，分泌物為血性，有惡臭，常伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

血液循環(huán)障礙性潰瘍多見于血栓閉塞性脈管炎和嚴(yán)重下肢靜脈曲張的肢體，因血循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血缺氧而發(fā)生結(jié)核性潰瘍常見于兒童和青年人的淺表淋巴結(jié)結(jié)核破潰后，或?yàn)槠つw結(jié)核。潰瘍可有稀薄的滲出物褥瘡多見于長期臥床的病人，常因全身衰竭和局部組織受壓而造成慢性潰瘍

慢性潰瘍

瘺管（fistulacannulas）

是由臍瘺、耳前瘺等先天原因，以及后天疾病如肛門直腸周圍膿腫繼發(fā)的肛管直腸瘺、手術(shù)后的腸瘺、膀胱瘺等，形成一端通向體表、另一端與臟器相連的管道小的瘺管可用刮匙搔刮或硝酸銀燒灼，充分引流以及清除壞死組織與內(nèi)臟相通的較深大的瘺管，需手術(shù)切除全部瘺管竇道(sinustract)

是指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個(gè)開口通向體表或體內(nèi)。常有一肉芽創(chuàng)面，且合并慢性感染表淺者用可彎曲的探針了解其深度、方向和有無異物對深而曲的竇道可用碘油造影幫助確定治療以清除致病因素為主。如異物存留形成的竇道須取出異物

瘺管與竇道

第3節(jié)

淺表軟組織腫塊

1.乳頭狀疣

非真性腫瘤，多由病毒所致表面呈乳頭狀向外突出，見多根細(xì)柱狀突2.老年性色素疣(senilepigmentalwart)多見于頭額部近發(fā)際、暴露部位或軀干等處有惡變?yōu)榛准?xì)胞癌可能

皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤(cutaneouspapillomatosis)：由于原因不明的鱗狀上皮增生，在皮膚表面形成乳頭狀突起皮膚癌(dermoidcancer)是皮膚最常見的惡性腫瘤，主要有兩種類型1.皮膚基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma)

來源于皮膚或附件基底細(xì)胞多見于老年人以局部形成潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，呈浸潤性生長發(fā)展緩慢，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移可伴色素增多，呈黑色，又稱色素性基底細(xì)胞癌易誤診為惡性黑色素瘤2.鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)

主要表現(xiàn)為具有感染征象的局部腫物，多見于成年男性常發(fā)生于頭頸、陰莖及四肢常暴露的部位早期即可形成潰瘍，經(jīng)久不愈皮膚癌治療方法以手術(shù)為主切除時(shí)至少包括腫瘤周圍2cm以上的正常組織，需切除足夠的深度有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃其對放療亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸潤嚴(yán)重者，常需截肢皮膚癌黑痣(melanoticnevus)

又稱色素痣，是由含有色素的痣細(xì)胞所構(gòu)成的最常見的皮膚良性色素斑塊?？煞譃?1.皮內(nèi)痣（intradermalnevus）

最為常見，呈局限性顆粒，或呈片狀，表面光滑痣細(xì)胞位于真皮層中，表皮與真皮交界處常有毛發(fā)生長（稱毛痣），很少惡變

2.交界痣(junctionalnevus)

表面平坦，或稍高出表面，色素較深一般無毛發(fā)生長多位于手掌、足底和外生殖器等部位3.混合痣(compoundnevus)

皮內(nèi)痣與交界痣同時(shí)存在當(dāng)黑痣色素加深、增大，或有疼痛時(shí)，可能為惡變

黑痣黑色素瘤(melanoma)

為源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的高度惡性腫瘤。多由色素痣惡變而來色素多少常與惡性程度無關(guān)黑色素瘤發(fā)展迅速妊娠時(shí)發(fā)展更快確定診斷須進(jìn)一步做組織學(xué)檢查最好的治療是外科手術(shù)切除，包括擴(kuò)大范圍切除及區(qū)域淋巴清掃切忌行切取活檢，否則，可迅即出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移對較晚期或估計(jì)切除難達(dá)根治者，可免疫治療或冷凍治療，爭取局部控制后再進(jìn)行手術(shù)治療。黑色素瘤

脂肪瘤（lipoma）為最常見的體表良性腫瘤來源于脂肪組織，由成熟的脂肪細(xì)胞聚積而成好發(fā)于四肢、驅(qū)干多發(fā)者瘤體常較小，直徑約1～2cm，多呈對稱性有家族史，可伴疼痛（稱痛性脂肪瘤或多發(fā)性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能惡變，宜及時(shí)切除，體表較大者亦需手術(shù)切除脂肪瘤1.黃色纖維瘤(xanthfibroma)

位于真皮層及皮下，多見于軀干、上臂近端腫塊質(zhì)硬，邊界不清，浸潤生長，易誤為惡性直徑一般在1cm以內(nèi)，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變手術(shù)切除為主要治療方法2.隆突性皮纖維肉瘤(dermatofibrosarcomaprotuberans)

位于真皮層，突出體表，多見于軀干低度惡性，具假包膜，切除后局部極易復(fù)發(fā)多次復(fù)發(fā)可使惡性率增高，并可出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移對該類腫瘤應(yīng)予及時(shí)手術(shù)，且要求切除瘤體周圍皮膚及深部筋膜3.帶狀纖維瘤(bandlikefibroma)

位于腹壁，為外傷后或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤，常夾有橫紋肌纖維應(yīng)手術(shù)切除纖維瘤及瘤樣纖維病變神經(jīng)纖維瘤：可發(fā)生于神經(jīng)末梢或沿神經(jīng)干的任何部位。單發(fā)或多發(fā)，體積可以巨大。手術(shù)切除是唯一可能根治的方法。包括：1.神經(jīng)鞘瘤(neurinoma)

中央型：源于神經(jīng)干中央，故其包膜為神經(jīng)纖維腫瘤呈梭型。手術(shù)切除時(shí)易切斷神經(jīng)，故應(yīng)沿神經(jīng)縱行方向切開包膜邊緣型：源于神經(jīng)邊緣，神經(jīng)索沿腫瘤側(cè)面而行易手術(shù)摘除，較少損傷神經(jīng)干。2.神經(jīng)纖維瘤(neurofibroma)

其內(nèi)可有脂肪、毛細(xì)血管等組織可伴有智力低下，或頭痛、頭暈可有家族聚集傾向，稱神經(jīng)纖維瘤病

神經(jīng)纖維瘤1.毛細(xì)血管瘤(capillaryhemangioma)

多見于嬰兒，大多數(shù)是女性早期見皮膚有紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大、紅色加深并隆起早期瘤體較小時(shí)容易治療，施行手術(shù)切除或以激光、液氮冷凍治療，效果均良好瘤體增大時(shí)，仍可用手術(shù)或冷凍治療，但留有瘢痕亦可用32磷敷貼或X線照射，使瘤體萎縮

生長范圍較廣的毛細(xì)血管瘤，可試用潑尼松治療可能限制其擴(kuò)展。血管瘤2.海綿狀血管瘤(angiocavernoma)

一般由小靜脈和脂肪組織構(gòu)成發(fā)展過程穩(wěn)定而緩慢多在皮下組織，也可在肌肉，少數(shù)可在骨或內(nèi)臟等部位皮下血管瘤可使局部輕微隆起，皮膚正常，或有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或呈青紫色治療及早施行血管瘤切除巨大的海綿狀血管瘤治療很困難，手術(shù)治療不易徹底，易復(fù)發(fā)非手術(shù)治療包括在局部注射血管硬化劑（如5%魚肝油酸鈉、40%尿素等），或動(dòng)脈插管注射尿素、平陽霉素等血管瘤3.蔓狀血管瘤(racemosumhemanigioma)

多見于成年人，好發(fā)于頭面部及四肢少數(shù)人有外傷史,瘤體由較粗的迂曲血管構(gòu)成多系海綿狀血管瘤等穩(wěn)定的血管畸形合并動(dòng)靜脈瘺所致發(fā)生在皮下和肌肉，常侵入骨組織，范圍甚至可超過一個(gè)肢體外觀常見蜿蜒的血管，明顯的壓縮性和膨脹性?？陕牭窖茈s音，有的可觸到硬結(jié)（為血栓和血管周圍炎所致）妊娠期有加速發(fā)展的傾向腫瘤位于下肢者，皮膚可變薄、著色、甚至破潰出血累及較多肌群時(shí)，可影響運(yùn)動(dòng)能力累及骨組織的青少年，肢體可增長、增粗治療應(yīng)爭取手術(shù)切除,術(shù)前利用DSA設(shè)備行血管造影檢查，詳細(xì)了解血管瘤范圍，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案血管瘤血管瘤1.皮樣囊腫(dermoidcyst)

為囊性畸胎瘤，是由偏離原位的皮膚細(xì)胞原基所形成的常見于皮下，偶見于黏膜下或體內(nèi)臟器好發(fā)于幼兒或青春期，生長緩慢手術(shù)摘除為有效治療、稍不徹底極易復(fù)發(fā)2.皮脂腺囊腫(sebaceouscyst)

非真性腫瘤，亦名粉瘤，為皮脂腺排泄受阻所形成多見于皮脂腺分布密集部位如頭面及背部表面可見皮脂腺開口受阻塞的小黑點(diǎn)囊內(nèi)為油脂樣豆渣物，易繼發(fā)感染伴奇臭控制感染后予手術(shù)切除囊性腫瘤及囊腫3.表皮樣囊腫(epidermoidcyst)

亦稱上皮樣囊腫，因外傷、手術(shù)等致上皮細(xì)胞植入皮下生長而成好發(fā)于易受外傷或磨損部位，如臀部、肘部，需手術(shù)切除治療

4.腱鞘或滑液囊腫（tendinousorsynovialcyst）

非真性腫瘤，由淺表滑囊經(jīng)慢性勞損誘發(fā)所致多見于手腕、足背肌腱或關(guān)節(jié)附近，光滑、界清、堅(jiān)硬治療可采用突然加壓擊破、抽出囊液注入醋酸氫化可的松亦可手術(shù)切除，但易復(fù)發(fā)囊性腫瘤及囊腫END

結(jié)束MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用118預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用119需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用127ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好129六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSE