(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路

膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用

與手術(shù)入路

(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)的骼構(gòu)成四塊骨頭股骨脛骨髕骨腓骨？三個(gè)間室內(nèi)側(cè)脛股間室外側(cè)脛股間室髕股間室(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路股骨遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁組成，兩者在前方相連形成股骨滑車(chē)。冠狀面上股骨遠(yuǎn)端有5-7度外翻。股骨內(nèi)、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮小。從軸位上看，外側(cè)髁較高，但較為平直；而內(nèi)側(cè)髁則較大，曲率半徑更一致。股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路股骨下端骨性標(biāo)志（）前、后）1收肌結(jié)節(jié)2腘肌溝3腓腸肌壓跡4髁間窩5外側(cè)髁6外上髁7外側(cè)髁上線8內(nèi)側(cè)髁9內(nèi)上髁10內(nèi)側(cè)髁上線11髕面12腘面股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（前后方）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1收肌結(jié)節(jié)2腘肌溝3腓腸肌壓跡4髁間窩5外側(cè)髁6外上髁7外側(cè)髁上線8內(nèi)側(cè)髁9內(nèi)上髁10內(nèi)側(cè)髁上線11髕面12腘面股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路對(duì)應(yīng)的X線表現(xiàn)（正位）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路對(duì)應(yīng)的X線表現(xiàn)（側(cè)位）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路股骨下端簡(jiǎn)易解剖圖解股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路股骨內(nèi)外側(cè)髁的差異內(nèi)側(cè)髁更遠(yuǎn)內(nèi)后髁更小外側(cè)髁更近外后髁更大股骨內(nèi)外髁區(qū)別(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路脛骨關(guān)節(jié)面基本與長(zhǎng)軸垂直，但生理情況下常表現(xiàn)出3-5度的內(nèi)翻；并有一后傾角度，平均為10度。內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)凹陷，外側(cè)脛骨平臺(tái)凸起。其上的半月板增加了與股骨髁的形合。脛骨近端解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1前緣2腓關(guān)節(jié)面3半膜肌腱溝4髂脛束壓跡5骨間緣6脛骨外側(cè)髁7外側(cè)面8內(nèi)側(cè)緣9脛骨內(nèi)側(cè)髁10內(nèi)側(cè)面11后面12比目魚(yú)肌線13髁間隆起結(jié)節(jié)14脛骨粗隆15垂線脛骨近段骨性標(biāo)志（前、后）脛骨近端解剖要點(diǎn)（前后方）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1前緣2髁間前區(qū)3腓關(guān)節(jié)面4半腱肌溝5骨間緣6外側(cè)緣7外側(cè)面8內(nèi)側(cè)緣9脛骨內(nèi)側(cè)髁10內(nèi)側(cè)面11髁間后區(qū)12后面13比目魚(yú)肌線14髁間隆起結(jié)節(jié)15脛骨粗隆脛骨近段骨性標(biāo)志（內(nèi)、外、上）脛骨近端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)外徑中點(diǎn)的關(guān)系(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路上脛腓關(guān)節(jié)解剖上脛腓關(guān)節(jié)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)解剖差異內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)前后方向隆起圖解脛骨近端解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四頭肌腱中。從屈膝35度-135度之間，髕骨與股骨滑車(chē)構(gòu)成關(guān)節(jié)。從功能上來(lái)講，通過(guò)延長(zhǎng)力臂，髕骨起到了充分發(fā)揮股四頭肌生物力學(xué)功能的作用。另外，髕骨也對(duì)膝前部提供了保護(hù)。髕骨解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1髕尖2髕底3股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面4股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面5垂直嵴髕骨骨性標(biāo)志髕骨解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路髕股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)解剖要點(diǎn)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路髕骨的平均厚度在23-25mm。在髕骨置換中，截骨后的髕骨骨床至少需12-15mm厚，以減少髕骨骨床骨折的危險(xiǎn)。截骨后遺留骨床過(guò)厚也會(huì)增加髕骨所受的應(yīng)力，既可能引起骨折也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。髕骨厚度(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝降動(dòng)脈穿過(guò)股內(nèi)側(cè)肌，與膝內(nèi)上動(dòng)脈和膝外上動(dòng)脈形成吻合。在遠(yuǎn)側(cè)，脛前返動(dòng)脈起自脛前動(dòng)脈。前者上行與膝內(nèi)上動(dòng)脈、膝外上動(dòng)脈形成吻合。其他所有的分支均來(lái)自腘動(dòng)脈，它是股淺動(dòng)脈的終末支。膝關(guān)節(jié)血管解剖(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)血管解剖(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)血管解剖與切口的關(guān)系(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與髕骨血供(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝前軟組織淺、深層的血供(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)依賴一組軟組織限制性結(jié)構(gòu)來(lái)維持穩(wěn)定和發(fā)揮功能。在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)可以攣縮也可能松弛而失去限制作用。術(shù)中操作需意識(shí)到這些軟組織結(jié)構(gòu)可以保持適當(dāng)?shù)钠胶?、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的功能。在閉合切口前，需活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以檢查穩(wěn)定性和軟組織限制結(jié)構(gòu)的完整。膝關(guān)節(jié)的軟組織(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（前方）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（后方）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)前方觀）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)后方觀）(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織分三層。(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第一層：最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。

股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第二層：中間層，為內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）淺層MCL是限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁，止于關(guān)節(jié)線下5-7cm，恰在鵝足腱深面。MCL止點(diǎn)處較寬大。在整個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程中，淺層MCL必須用拉鉤予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。淺層MCL的醫(yī)源性損傷可致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和TKA術(shù)后的早期失敗。(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第三層：深層，為MCL深層和關(guān)節(jié)囊。

深層MCL連結(jié)內(nèi)側(cè)半月板。在術(shù)中，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)，該層總是被從骨膜下進(jìn)行分離（脛骨近側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)）。分離必須在骨面進(jìn)行，以避免橫行切斷MCL淺層。(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路第1層與第2層在前方相互融合，如箭頭a所示；第2層與第3層則在后方相互融合，如箭頭p所示G

=

股薄肌腱S

=

分離處

SA

=

縫匠肌

sm

=

半膜肌腱

st

=

半腱肌腱

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路

sartorius(st)gracilis(G)semimembranosus(SM)semitendinosus膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路韌帶在體MCL(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路在體MCL(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路內(nèi)側(cè)副韌帶分層MCL與周?chē)浗M織關(guān)系(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路第一層：最淺層。由髂脛束、股二頭肌和筋膜構(gòu)成。第二層：中間層。由外側(cè)支持帶和髕股韌帶構(gòu)成。第三層：最深層。由弓形韌帶、外側(cè)副韌帶（LCL）和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。與MCL相比，LCL與外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊的連結(jié)不甚緊密。腘肌腱界于LCL和外側(cè)半月板之間。膝外下動(dòng)脈在LCL深面，行外側(cè)半月板切除時(shí)可能會(huì)遇到。(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路外側(cè)副韌帶在體LCL(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路在體LCL(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路在TKA中，膝關(guān)節(jié)后方甚少需要顯露。然而，有時(shí)需要對(duì)后方結(jié)構(gòu)行松解、或切除后方骨贅，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。而行這類手術(shù)時(shí)，需明確了解后方相關(guān)結(jié)構(gòu)以避免損傷血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腘動(dòng)脈在腘窩中央下行，恰在后關(guān)節(jié)囊后方。而腘靜脈和腘神經(jīng)位置更表淺，通常不會(huì)傷著。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路后關(guān)節(jié)囊在近端止于股骨髁，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的深面。后關(guān)節(jié)囊可從股骨后髁的骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不推薦橫行切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，因?yàn)榭赡芪＜澳N窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。后叉韌帶（PCL）恰行于后關(guān)節(jié)囊前方。切除PCL時(shí)需倍加小心，以免穿破關(guān)節(jié)囊危及腘窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路腘肌起自脛骨表面的后內(nèi)側(cè)，止于股骨外側(cè)髁。界于LCL和外側(cè)半月板之間。行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)在后外側(cè)能很容易地看到這一結(jié)構(gòu)。在某些病例，因軟組織平衡的需要，可適當(dāng)松解該結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路前叉韌帶（ACL）起自外側(cè)股骨髁后內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間前方。其作用是限制脛骨前移。后叉韌帶（PCL）：兩條交叉韌帶中更強(qiáng)大的一條。PCL起自股骨髁的前內(nèi)側(cè)，止于脛骨溝的后部，在關(guān)節(jié)軟骨遠(yuǎn)側(cè)。其作用是限制脛骨的后移。交叉韌帶(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路前交帶在體ACL(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路后交叉韌帶在體PCL(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路交叉韌帶的走向(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路ACL/PCL的緊張交叉韌帶的緊張與松弛(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路交叉韌帶走向的變化(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路在體半月板(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路圖解半月板及相關(guān)解剖(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1前交叉韌帶2板股前韌帶3腓骨頭尖4股二頭肌腱5脛腓上關(guān)節(jié)囊6外側(cè)副韌帶7股骨外側(cè)髁8脛骨外側(cè)髁9外側(cè)半月板10股骨內(nèi)側(cè)髁11脛骨內(nèi)側(cè)髁12內(nèi)側(cè)半月板13腘肌14后交叉韌帶15板股后韌帶16內(nèi)側(cè)副韌帶離體膝關(guān)節(jié)解剖（前）膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1前交叉韌帶2板股前韌帶3腓骨頭尖4股二頭肌腱5脛腓上關(guān)節(jié)囊6外側(cè)副韌帶7股骨外側(cè)髁8脛骨外側(cè)髁9外側(cè)半月板10股骨內(nèi)側(cè)髁11脛骨內(nèi)側(cè)髁12內(nèi)側(cè)半月板13腘肌14后交叉韌帶15板股后韌帶16內(nèi)側(cè)副韌帶離體膝關(guān)節(jié)解剖（后）膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)軟組織簡(jiǎn)易解剖內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板前交叉韌帶后交叉韌帶膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)小結(jié)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路ACL/PCL的作用ACL防止脛骨過(guò)度前移PCL防止脛骨過(guò)度后移膝內(nèi)主要軟組織的功能(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路MCL/LCL的作用MCL防止脛骨過(guò)度外翻LCL防止脛骨過(guò)度內(nèi)翻膝內(nèi)主要軟組織的功能(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路主要限制功能次要限制功能ACL脛骨前移脛骨內(nèi)旋PCL脛骨后移脛骨外旋MCL脛骨外翻/內(nèi)旋脛骨前移LCL脛骨內(nèi)翻脛骨前/后移四大韌帶功能總結(jié)膝內(nèi)主要軟組織的功能(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)伸屈穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路伸膝裝置是TKA中最重要的軟組織結(jié)構(gòu)。伸膝裝置不全是TKA的禁忌癥。而足夠的手術(shù)顯露也需要移動(dòng)伸膝裝置，同時(shí)又需保證盡可能減小伸膝裝置在脛骨止點(diǎn)上所受到的張力。髕韌帶止點(diǎn)撕脫或橫斷是TKA嚴(yán)重的并發(fā)癥，需盡力避免。伸膝裝置(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路伸膝裝置由四塊肌肉組成：股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌。它們?cè)谶h(yuǎn)端組合形成一條肌腱——股四頭肌腱。股四頭肌腱止于髕骨。在遠(yuǎn)端，髕韌帶起自髕骨下緣，止于脛骨結(jié)節(jié)。股內(nèi)側(cè)肌斜頭（vastusmedialisobliquus,VMO）是股內(nèi)側(cè)肌的一個(gè)部分，是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展時(shí)限制髕骨向外側(cè)半脫位的主要結(jié)構(gòu)。因此在一些微創(chuàng)手術(shù)中刻意予以保留。伸膝裝置(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路股四頭肌解剖(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路伸膝肌——股四頭肌圖解股四頭肌(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路股四頭肌各部分的作用方向(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路所有TKA入路均涉及三個(gè)方面：1，皮膚切口2，切開(kāi)關(guān)節(jié)3，移動(dòng)伸膝裝置TKA手術(shù)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1，減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥2，加速股四頭肌功能的恢復(fù)3，改善TKA短期和長(zhǎng)期臨床效果膝關(guān)節(jié)小切口的目的(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常用的TKA手術(shù)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路適應(yīng)癥：初次和翻修TKA手術(shù)入路的黃金標(biāo)準(zhǔn)，可用于幾乎所有的關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌癥：

絕對(duì)禁忌癥：此前的手術(shù)疤痕阻止安全地行髕旁內(nèi)側(cè)切口者

相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重的膝外翻畸形或需行LCL重建者常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)：實(shí)用的手術(shù)入路，為所有骨科醫(yī)生所熟悉提供了廣泛的顯露和良好的術(shù)野充分考慮到了血管神經(jīng)解剖如果伸膝裝置移動(dòng)困難，可方便地?cái)U(kuò)展成股四頭肌瓣入路或行股四頭肌腱V-Y成形術(shù)常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路缺點(diǎn)：當(dāng)需行外側(cè)松解時(shí)，有報(bào)告可發(fā)生髕骨缺血性壞死對(duì)股四頭肌腱的損傷較大，或術(shù)后早期的股四頭肌腱功能康復(fù)訓(xùn)練有可能致髕骨軌跡不良的發(fā)生率增高，或者慢性股四頭肌萎縮。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路皮膚切口用記號(hào)筆標(biāo)出髕骨的上緣、下緣、內(nèi)緣和外緣。確認(rèn)并標(biāo)記出脛骨結(jié)節(jié)。屈膝位畫(huà)出膝前方切口線，該切口平直、在膝前中央。起自髕骨上緣4橫指，止于脛骨結(jié)節(jié)平面。在止點(diǎn)處，切口應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)而非脛骨結(jié)節(jié)表面。在屈膝位切開(kāi)皮膚、皮下組織直達(dá)筋膜。做出內(nèi)側(cè)和外側(cè)全層皮瓣，從而顯露伸膝裝置的近端和遠(yuǎn)端。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)在屈膝位，確定切口上段內(nèi)的股四頭肌腱?？v行切開(kāi)股四頭肌腱，使其內(nèi)側(cè)部分小于整個(gè)寬度的1/3，外側(cè)部分大于2/3。繼續(xù)沿髕骨內(nèi)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)。依然在內(nèi)側(cè)保留小部分肌腱以供縫合。也可直接在髕骨表面切開(kāi)關(guān)節(jié)。在遠(yuǎn)側(cè)繼續(xù)沿用上述方式切開(kāi)髕韌帶，直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路移動(dòng)伸膝裝置在完全伸膝位，在脛骨近端骨膜下剝離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和深層MCL。內(nèi)側(cè)松解的程度依術(shù)前畸形的嚴(yán)重性而定，內(nèi)翻畸形越重需要的松解范圍越廣。緊貼骨面的骨膜下剝離可以避免醫(yī)源性損傷淺層MCL。在伸膝位試行翻轉(zhuǎn)髕骨，并緩慢屈膝。在屈膝過(guò)程中特別要注意遠(yuǎn)側(cè)的髕韌帶止點(diǎn)。如有任何張力過(guò)度的表現(xiàn)，停止屈膝。必須盡力避免髕韌帶的撕脫。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路如果髕骨無(wú)法安全翻轉(zhuǎn)：#清除所有脛骨、股骨內(nèi)外側(cè)的骨贅#在股骨遠(yuǎn)端將股四頭肌移向外側(cè)#沿脛骨近端外側(cè)作松解，但需注意保留髕韌帶止點(diǎn)#為了安全、充分地翻轉(zhuǎn)髕骨，必要時(shí)可作股四頭肌瓣、V-Y股四頭肌移行、脛骨結(jié)節(jié)截骨、或股骨層樣截骨。#先行髕骨截骨，用金屬圓片保護(hù)截面，向外半脫位髕骨而不是翻轉(zhuǎn)，在微創(chuàng)TKA中甚為流行。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路切除內(nèi)、外側(cè)半月板和ACL，PCL的切除視所用假體而定。清除所有的遺留骨贅。完成TKA常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路可縮短切口以滿足微創(chuàng)TKA的需求#切口自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)#關(guān)節(jié)切口向上累及股四頭肌腱僅2-3cm，髕骨向外半脫位而非翻轉(zhuǎn)#微創(chuàng)髕旁內(nèi)側(cè)切口可方便地延伸為標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路小切口髕旁內(nèi)側(cè)入路(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路1991年由Hofmann首創(chuàng)，作為不累及股四頭肌的一種膝關(guān)節(jié)入路適應(yīng)癥：在選擇恰當(dāng)?shù)牟±瑯?biāo)準(zhǔn)或微創(chuàng)的股內(nèi)側(cè)肌下入路可用于初次TKA禁忌癥：#絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、膝關(guān)節(jié)翻修、膝關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)史、亞洲膝關(guān)節(jié)外翻畸形、有可能發(fā)生皮膚壞死者#相對(duì)禁忌癥：肥胖、股骨較短、大腿肌肉發(fā)達(dá)股內(nèi)側(cè)肌下小切口(1)膝關(guān)節(jié)周?chē)馄逝c手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)：#一種完全不累及股四頭肌腱的入路#可有效減輕術(shù)后疼痛，改進(jìn)術(shù)后股四頭肌功能#可減少對(duì)外側(cè)松解的需求，有利于改善髕骨軌跡#術(shù)后康復(fù)、功能恢復(fù)較迅速，可提高患者的滿意度股內(nèi)側(cè)肌下小