抗菌藥物專業(yè)知識(shí)框架張翔

如何構(gòu)建抗菌藥物專業(yè)臨床藥師的“知識(shí)框架”

濟(jì)南市中心醫(yī)院張翔

Contents一、相關(guān)知識(shí)二、如何掌握三、重點(diǎn)內(nèi)容1.原則

2.途徑1.藥物2.抗感染3.實(shí)驗(yàn)4.科研臨床需求哪些藥學(xué)服務(wù)？本院擁有的基本藥品供應(yīng)目錄、藥品通用名、所屬類別、規(guī)格、劑型、劑量、作用、藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)、伍用與禁忌、常見藥品不良反應(yīng)及其防治等一切與藥品相關(guān)的信息。藥物代謝酶與藥物相互作用的產(chǎn)生；特殊生理、病理情況下藥物的選擇與劑量調(diào)整；藥物少見的不良反應(yīng)，藥品不合理應(yīng)用與藥品不良反應(yīng)的關(guān)系；國際范圍內(nèi)本專業(yè)與合理用藥有關(guān)的理論研究進(jìn)展與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

全面、即時(shí)的藥品基本信息服務(wù)—體會(huì)與藥物治療相關(guān)的深層次的技術(shù)服務(wù)

–交流

臨床藥師培養(yǎng)的目標(biāo)臨床藥師知識(shí)+實(shí)

踐=藥學(xué)醫(yī)學(xué)職責(zé)實(shí)驗(yàn)藥學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室藥物治療中藥學(xué)相關(guān)問題知識(shí)應(yīng)用與檢驗(yàn)--靈活一、抗菌藥物專業(yè)應(yīng)掌握的知識(shí)

抗菌藥物合理應(yīng)用應(yīng)考慮的因素細(xì)菌目標(biāo)治療安全真菌有效藥物方案預(yù)防

抗感染的復(fù)雜性細(xì)菌致病菌機(jī)體

RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS

抗菌藥物

1.致病菌的確定細(xì)菌?真菌?診斷方法?用藥時(shí)機(jī)？致病菌的變遷？致病菌的確定

定植

感染

污染

2.宿主因素特殊人群異常

正常

器官功能免疫功能

3.藥物選擇與應(yīng)用注意藥代

ADR

藥效

抗菌譜？體外抗菌活性？體內(nèi)抗菌活性？

4.給藥方案制定途徑

間隔

劑量

半衰期

PAEPK/PD有效

經(jīng)濟(jì)

安全

5.合理應(yīng)用目標(biāo)機(jī)體安全正常菌群平衡耐藥菌出現(xiàn)臨床癥狀細(xì)菌清除

6.安全性考慮ADRs毒性反應(yīng)：各個(gè)系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)：過敏反應(yīng)二重感染耐藥菌出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)影響因素藥代ADR影響因素藥品因素機(jī)體因素藥效成分、賦形劑工藝、相互作用年齡、性別、遺傳、病理、生理、疾病等；

給藥方法

過敏皮試:政策與方法青霉素類：無論采取何種給藥途經(jīng)，使用前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素過敏史、其它藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。頭孢菌素類：用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其它藥物的過敏史。有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。

二重感染二重感染也稱菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道、生殖系統(tǒng)等處都有細(xì)菌寄生繁殖，這些細(xì)菌多數(shù)為條件致病菌，少數(shù)屬致病菌。寄殖菌群在相互拮抗制約下維持平衡狀態(tài)。當(dāng)較長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，敏感菌群受到抑制，而未被抑制者則趁機(jī)大量繁殖?？股馗篂a:需氧菌、厭氧菌、真菌？其它？７．耐藥問題耐藥機(jī)制：不同菌株、不同藥物耐藥物點(diǎn)？克服對(duì)策

8.

預(yù)防、治療？外科手術(shù)感染的預(yù)防:!內(nèi)科預(yù)防感染：?二、如何掌握？

1.原則：全面掌握普通知識(shí)、突出疑難重點(diǎn)藥物:常用抗菌藥物的分類、品種分布、各類藥物作用特征、應(yīng)用注意事項(xiàng)鑒別用藥、藥物相互作用、ADR患者:不同病理、生理情況下藥物應(yīng)用注意肝功、腎功減退孕婦、兒童菌：敏感菌、耐藥菌常見感染的疾病菌耐藥機(jī)制常見耐藥致病菌的處理：MRSA、ESBLs、VRE等相關(guān)研究：藥效評(píng)價(jià)方法、參數(shù)及臨床意義2.

途徑整理、學(xué)習(xí)資料：Guideline等針對(duì)性不同講題組織學(xué)習(xí)討論參與查房、病例分析、藥歷討論給學(xué)員提供一切學(xué)習(xí)與發(fā)言機(jī)會(huì)學(xué)員講座參與專題實(shí)習(xí)資料講座交流討論實(shí)踐機(jī)會(huì)

講座(針對(duì)目的已開設(shè)的講座)如何構(gòu)建抗菌藥物專業(yè)臨床藥師的

“知識(shí)框架”常用抗菌藥物的品種分布與特征圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)藥品不良反應(yīng)/事件分析與評(píng)價(jià)抗生素相關(guān)性腹瀉MRSA三、重點(diǎn)掌握內(nèi)容

1.掌握常用藥物作用特征與不良反應(yīng)

來源：抗生素、合成抗菌藥物作用機(jī)制：細(xì)胞壁、蛋白、核酸抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑PK/PD分類:濃度依賴、時(shí)間依賴

管理分類：三級(jí)管理

化學(xué)結(jié)構(gòu)分類:

抗菌藥物—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

抗生素

合成抗菌藥物

β內(nèi)酰胺類青霉素等；氨基糖苷類慶大霉素等；大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；四環(huán)素類四環(huán)素等；酰胺醇類氯霉素等；多肽類萬古霉素等；林可霉素類林可霉素等；磷酸類磷霉素鏈陽菌素類鏈陽菌素喹諾酮類吡哌酸等；

磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；硝基咪唑類甲硝唑等；硝基呋喃類呋喃唑酮等。2.掌握抗感染常見疑難問題

難題之一：特殊患者之感染難題之二：給藥方案之確定給藥方案制定應(yīng)考慮的因素藥物的理化特征、藥代、藥效溶媒選擇半衰期PAEPK/PD分類特征注意：正確給藥方法

-內(nèi)酰胺類bid-qid，

頭孢曲松除外，qd只能VD不能IV的抗生素:林可霉素類1.2+250ml氨基糖苷類qd(OD)紅霉素0.5+500ml難題之三：療效不佳原因分析獲得理想抗感染臨床結(jié)果的條件藥物感染部位濃度抗菌活性MIC結(jié)果藥動(dòng)藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑臨床效果細(xì)菌清除ADRs患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格敏感菌患者療效不佳原因之一：組織濃度？藥物的局部濃度是藥物作用的保證藥物的體內(nèi)過程胃腸藥排出組織血液

？

？分解分解轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化作用作用組織血液

組織分布-特殊部位感染抗菌藥物的選擇

多數(shù)藥物不易到達(dá)骨、前列腺、腦脊液和胰腺等組織骨組織:骨/血0.3-2倍：林克霉素類、氟喹酮類、磷霉素、苯唑西林前列腺:喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明胰腺:美洛西林、三代頭孢、氨曲南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南、氯霉素、甲硝唑膽汁:膽/血≥10美洛西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素

腦組織感染易透過血腦屏障的藥物：腦/血>50%--可用

SD、氯霉素、甲硝唑、氟康唑、拉氧頭孢、氧氟沙星、異煙肼、利福平；腦膜炎癥時(shí)易透過且可達(dá)有效濃度者：腦/血=5-50%--可考慮用

青霉素類，Ⅱ、Ⅲ代頭孢、氨曲南、萬古、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南、丁胺卡那。不易透過者：腦/血<5---不用

Ⅰ代頭孢、林可霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類（除丁卡）

頭孢噻肟、頭孢曲松（視情況聯(lián)用萬古霉素）為較適宜的經(jīng)驗(yàn)給藥方案。細(xì)菌、真菌致病菌、條件致病菌敏感菌、耐藥菌獲得耐藥菌途徑：感染耐藥菌誘導(dǎo)獲得耐藥選擇耐藥療效不佳原因之二：耐藥菌？常見耐藥菌及其處理革蘭陽性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、

嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌面對(duì)上百種抗菌藥物!合理用藥？劑量？間隔？療程？?MRSA

(耐甲氧西林金葡菌)

MRSA染色體上的MecA基因編碼一種78kDa的PBP2a,具有轉(zhuǎn)肽酶功能，與?-內(nèi)酰胺類親和力低，可替代其他5種PBP功能，使細(xì)菌耐藥。

MRSAepidemiology-ChinaMRSA0102030405060708090BeijingShanghaiGuangzhouChongqingChengduZhejiangXiamenShandongChangshaShangyangPrevalenceofMRSA%藥物敏感（%）中介（%)耐藥（%）青霉素00100氨芐西林00100頭孢唑林13.3284.7頭孢克羅4.19.286.7頭孢噻肟10.29.183.7頭孢吡肟15.35.176.5依米培南34.75.160.2慶大霉素16.36.177.6紅霉素6.19.284.7氧氟沙星16.314.369.4萬古霉素10000MRSA對(duì)抗生素敏感性（中國）

萬古霉素（Vancomycin），替考拉寧（Teicoplanin）

利奈唑烷（Linezolid）

鏈陽霉素（Streptogramins）

達(dá)托霉素（Daptomycin）

替加環(huán)素

其他：磷霉素利福霉素類：利福平，利福霉素等氨基糖苷類：阿貝卡星，奈替米星，阿米卡星等氟喹諾酮類：妥磺沙星，司帕沙星，加替沙星，莫西沙星等四環(huán)素類：米諾環(huán)素、二甲胺四環(huán)素MRSA

感染可用藥物PRSP(青霉素耐藥肺炎鏈球菌)

SP是院外獲得性呼吸道感染主要致病菌，尤其是兒科感染常見致病菌。1967年P(guān)RSP首次于澳大利亞分離，繼之歐洲、美國、南非等地分離率逐年增加；部分PRSP呈多重耐藥。PRSP發(fā)生,是由PBP1a、2b、2x等靶位改變引起，導(dǎo)致與藥物親和力降低。青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160肺炎鏈球菌感染可用藥物PSSP：青霉素G、阿莫西林、第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類等。PISP：加大劑量選用上述藥物，或選用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟PRSP：第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松)、第四代頭孢菌素萬古霉素、新一代喹諾酮類(左氧、加替、莫西)碳青霉烯類VRE(萬古霉素耐藥腸球菌)

國內(nèi)VRE發(fā)生率低于歐美，約4%-6%;與廣泛應(yīng)用萬古霉素致靶位PBPs變異有關(guān)。

基因型：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE藥物選擇：利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素頭孢硫脒、鏈陽霉素等。

產(chǎn)ESBLs菌之感染

1983年德國首先發(fā)現(xiàn)；主要由腸道桿菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)，系普通的?-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2和SHV-1等）突變而來，目前已達(dá)400種以上，其他類型如CTX-M也相繼有報(bào)道；分離率為10-40%，易在院內(nèi)暴發(fā)流行；以青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等為底物，但對(duì)頭霉素?zé)o水解作用，可被克拉維酸抑制；呈多重耐藥；ESBLs編碼質(zhì)粒常攜帶氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，故呈多重耐藥。產(chǎn)ESBL菌可選用藥物

加酶抑制劑復(fù)合物：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸

碳青霉烯類:亞胺培南、美洛培南、帕尼培南

頭霉素類其它：氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等NCCLS規(guī)定：產(chǎn)ESBL細(xì)菌體外藥敏對(duì)三、四代頭孢敏感，也應(yīng)視為耐藥。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：如果體外敏感，頭孢吡肟、頭孢他啶可有效治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌菌感染。產(chǎn)AmpC酶菌之感染G-桿菌中高水平表達(dá)的染色體介導(dǎo)AmpC酶已逐漸成為臨床面臨的嚴(yán)重問題主要產(chǎn)生菌：陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌屬、沙雷氏菌屬、

銅綠假單胞菌、吲哚（+）變形桿菌屬等染色體上AmpC基因去阻遏活化，表達(dá)絲氨酸頭孢菌素酶,屬Bush-J-M分類1群，屬Ambler（1980）分類“C”類；優(yōu)先底物為頭孢菌素類，對(duì)頭孢菌素類的水解能力要強(qiáng)于青霉素類，其他作用底物包括氧頭孢烯類、頭霉素類以及單環(huán)類抗生素。碳青霉烯類四代頭孢菌素：頭孢吡肟/頭孢匹羅非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物注意高產(chǎn)AmpC酶菌株中其它耐藥機(jī)制的存在三代頭孢無效產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌可用藥物

嗜麥芽窄食單胞菌之感染1.廣譜抗生素大量使用后新發(fā)現(xiàn)的病原菌，多侵犯危重病人，可引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、呼吸道、尿道和傷口感染等，嗜麥芽窄食單胞菌菌血癥死亡率為21%。2.嗜麥芽窄食單胞菌外膜的低滲透性，對(duì)多種抗生素天然耐藥。3.由于該菌可產(chǎn)生含鋅離子金屬?-內(nèi)酰胺酶,導(dǎo)致對(duì)多數(shù)?-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。不僅對(duì)?-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，而且能水解超廣譜抗生素亞胺培南等。4.嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離率有逐年增高趨勢。嗜麥芽窄食單胞菌藥物選擇復(fù)方新諾明是目前較有效的抗生素，敏感率高達(dá)81.0%～96.0%。舒普深環(huán)丙沙星多藥耐藥綠膿桿菌之感染綠膿桿菌抗生素耐藥性與細(xì)菌表型、生物膜密切相關(guān)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間選擇抗綠膿桿菌有效的抗菌藥物頭孢他啶、頭孢哌酮及復(fù)方制劑(舒譜深)、哌拉西林及復(fù)方制劑(特治星)、環(huán)丙沙星、四代頭孢、碳青霉烯類…亞胺培南：泵出耐藥(泵出增加)美羅培南：通透性差(進(jìn)入減少)應(yīng)分別做藥敏根據(jù)藥敏選舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》

真菌感染真菌感染的分類真菌感染增加的原因真菌感染的診斷？真菌感染的防？治？

抗真菌藥物真菌感染增加的原因AIDS發(fā)病率的增加腫瘤患者的增多，化療藥物大量應(yīng)用器官移植--骨髓、腎、肝、心肺等的開展，免疫抑制劑及激素的大量應(yīng)用廣譜抗生素廣泛應(yīng)用真菌檢測技術(shù)提高宿主因素臨床表現(xiàn)+微生物檢驗(yàn)+臨床診斷（Probable)IFI涂片或培養(yǎng)（＋）真菌感染的診斷確診(Proven）的IFI宿主臨床表現(xiàn)+組織+微生物檢驗(yàn)+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14

真菌感染的防治用藥時(shí)機(jī)？用藥選擇？用藥量？細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏

抗菌藥物活性評(píng)價(jià)與研究進(jìn)展

重點(diǎn)掌握內(nèi)容:3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

抗菌藥物抗菌活性指標(biāo)體外：1.MIC/MBC2.殺菌曲線

3.聯(lián)合藥敏試驗(yàn)

4.抗生素后效應(yīng)：PAE

體內(nèi)：1.ED50（動(dòng)物）

2.臨床有效率與細(xì)菌清除率體內(nèi)外綜合：血清殺菌滴度

抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)方法與研究進(jìn)展

NCCLS：NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards(CLSI-Clinicallaboratorystandardinstitute)藥物敏感試驗(yàn)：MIC、MBC測定紙片法:K-B法(定性法）定量紙條法（E-test）稀釋法：常量法：試管稀釋法(1－2ml)

微量法：肉湯稀釋法(0.1-0.2ml)：肉眼觀察、OD

瓊脂稀釋法MBC：體外繼續(xù)孵育18-24小時(shí)，使99.9%的接種菌被殺滅的最低抗生素濃度。瓊脂平板菌落記數(shù)法

4.

科研

醫(yī)藥合作，開展合理用藥相關(guān)的深層次的課題研究，解決臨床深層次的問題，滿足臨床的需要。藥師欲能與臨床大夫有效溝通，首先你在自已的專業(yè)內(nèi)要有一定的獨(dú)到之處，有自已的專業(yè)強(qiáng)項(xiàng)。要有一個(gè)切入點(diǎn)，讓與你合作的大夫認(rèn)可你。在科研上，臨床大夫非常愿意與藥師合作，開展合理用藥方面的課題研究。臨床藥學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科，要想有長遠(yuǎn)的發(fā)展，必須有科研的支持。

小結(jié)醫(yī)療的需求在呼喚臨床藥師的加入目前的藥師不能完全滿足臨床對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求藥師缺乏的不僅是醫(yī)學(xué)知識(shí)，更缺乏藥學(xué)知識(shí)及其于臨床應(yīng)用的鍛煉我國目前臨床藥師培訓(xùn)在逐步完善藥師只有充分了解臨床的需求，認(rèn)清自我現(xiàn)狀，奮發(fā)努力，挑戰(zhàn)自我，并且在臨床藥師制度的不斷完善下，才能走向成功。THANKS

復(fù)習(xí)題抗感染應(yīng)考慮的相關(guān)因素？抗菌藥物的安全性應(yīng)考慮哪幾個(gè)方面？目前常見的耐藥菌及其處理？抗菌藥物的活性評(píng)價(jià)常用方法？MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好145六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、