影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準

影像科醫(yī)療質量治理與持續(xù)改進方案及質量考核標準一、質量治理相關目標及相關評價指標一質量治理相關目標貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療治理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和規(guī)章,依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證等;專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求,滿足臨床需要,能供給24小時急診檢查效勞;環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護到達標準要求;二評價指標：大型設備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時;CT≥70％;檢查陽性率≥70％;X≥70％;≥90％;三影像科質量考核標準工程質量考核內容及標準 評分方法醫(yī)學影像效勞工程一般放射、介入放射、DR或CR、1.實地檢查一般放射和CT是否供給24小時值班效勞,存在脫XCT、MRI20

療需求；

2.一般放射和CT24156力對急、重癥患者,可行床邊放射檢查； 完成,一項超時扣10分；放射科一般平片檢查：急診30分鐘內出報告,平診23.現(xiàn)場查看急診平片、平診及大型設備如CT、MRI出具報告時請單到出具檢查結果時間≤48小時; 4.每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿足度調查表,滿足度每下降1%扣5分;90％;建立集體閱片和疑難、誤診病例爭論制度并落實；1.度建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實;

檢查疑難、誤診病例爭論記錄本,制度未落實每項扣10分；查會議記錄本并詢問臨床科主任,看與臨床科室的聯(lián)席會議是否每半年1次；每缺一次會議扣10分；整改措施不到位一10410

建立質量治理組織及工作制度,科室質量掌握會議每1.查資料和會議記錄,缺治理組織或質量治理制度、流程、質立并執(zhí)行質量掌握流程,確保各類檢查質量；1020一般X線甲片率≥70%,CRDRCTMRI甲片率≥95%,3.查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽性率,1種甲片率廢片率≤1%； CT≥70%,MRI≥70％,大型X≥70％,CR≥50%;

1%5

建立影像診斷報告審核制度,診斷報告必需由中級以1.抽查各類報告單共30份,未按規(guī)定審簽扣10分；上含中級醫(yī)師的審簽非正常工作時間除外；寫 、準確、字跡清楚,符合專業(yè)格式,并供給打印報告;

份報告單書寫不標準扣5分；20建立并嚴格執(zhí)行介入室工作制度和介入器材登記制1.查閱相關資料,制度或標準每缺一項扣5分；制度、標準不

度,保證器材來源可追溯,不違規(guī)重復使用一次性介落實扣5分；入診療器材；查相關證書,1人資質不符合扣10分；執(zhí)行介入診療技術標準,嚴格把握介入診療技術的適

查閱隨訪記錄及質量評價記錄登記,無記錄扣10分;應癥,實行科學的質量掌握標準,開展臨床隨訪,定期4.抽查介入手術病歷,并查設備科介入器材是否經(jīng)過準入后使進展質量評價； 入操作違反技術標準如無適應癥、有禁忌癥、違反操作流程等每次扣30分;供給24小時診療效勞;機房必需經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)視部門檢測確認符合防1.查閱檢測報告和放射人員培訓證明文件,機房、設備未檢測5求；5護

10分；醒目；受檢者非受檢敏感部位未實行防護措施扣5分；非受檢人員X101

未準時報告和處理扣分；認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務,樂觀參與政未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣分；府組織的社會公益性活動;構成了一個簡單的技術系統(tǒng);科主任的技術水平、管

專家評審,作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有力量直接掌握質量形成的全過程;環(huán)節(jié)質量掌握、終末質量

科室所發(fā)生的質控扣分,質控小組成員擔當50%;小組職 任院長基金的35%掌握評價是科主任及科室質量治理小組的職責及經(jīng)責常性工作;科室質量治理小組負責組織本科室各級人員落實質量治理的各項規(guī)章制度,并結合本科室的質量教問題,準時訂正;治理委員會和質控科匯報質量治理工作;對有關預防和掌握醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實科室所發(fā)生的院感扣分,院感小組成員擔當50%;

狀況進展檢查和指導；,針對問題提出掌握措施并指導實施；

年終院感扣分,末五名扣除該科科主任院長基金的15%院感染治理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物治理醫(yī)療廢物治理二、醫(yī)院感染治理質量考核內容及標準質量考核內容及標準評分方法1510求,制定并落實醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度；分；2.是否依據(jù)醫(yī)院感染治理方法要求和醫(yī)院功能任務,建立完善1.5的醫(yī)院感染治理組織體系；250%;15%3.醫(yī)院感染治理部門是否實行目標治理責任制,職責明確；未建立目標治理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理；設施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染掌握要求;工作流程不符合要求每項扣5分；5衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分5括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、生兒病房、供給室等是否存在違反標準的狀況; 違反標準每次扣5分1%210關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等;上述醫(yī)院感染率≤10%5分；生標準、職業(yè)暴露防護制度; 1項制度未落實扣10分；是否存在違反手衛(wèi)生標準的狀況; 違反手衛(wèi)生標準,每次扣5分；20審核；按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,是否實施了嚴格的清洗、重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌,每件次扣20消毒或者滅菌；并進展效果監(jiān)測; 分；監(jiān)測效果是否達標; 監(jiān)測效果不達標,每次扣10分；是否開展耐藥菌株監(jiān)測,指導合理選用抗菌藥物; 未按規(guī)定進展病原學檢查和藥敏試驗,每例次扣5分；是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物,每例次扣10分；是否按規(guī)定進展耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進展耐藥菌株監(jiān)測,每少一次扣5分；是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否準時報告20.發(fā)生職業(yè)暴露是否準時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；21.相關評價指標①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％,ICU、血液科、腫瘤科≤每超過1%扣5分；15％②醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％;每下降1%扣2分；三、患者安全目標治理質量考核內容及標準質量考核內容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1030等各類診療活動前,必需嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用二種的唯一依據(jù)1030溝通,作為最終確認的手段,以確保對正確的患者實施正確的操作完善關鍵流程急診、病房、手術室ICU、產(chǎn)房之間流程的患者查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分,由此導致的過失扣每識別措施 次扣30分；ICU、急診搶救室、手術室、生兒科/室患者未建立腕帶每覺察輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段ICU1030室、手術室、生兒科/室職能部門醫(yī)務處、護理部、門診部落實督導職能,有記錄 每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全診療區(qū)藥柜內的藥品治理,有誤用風險的藥品治理制度/標準 藥柜無專人治理扣10分,誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置10301030有簽字證明在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要留意藥物配伍禁忌 覺察一次存在藥物配伍禁忌扣20分,由此導致的過失扣每次扣30分；預防輸液反響措施、醫(yī)院能輸液配制和輸注違法標準每次扣20分；由此導致的過失扣每次集中配制、或病區(qū)有配制專用設施 扣30分；病區(qū)應建立藥物使用后不良反響的觀看制度和程序,醫(yī)師護士考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反響不了解扣每次5分,知曉并能執(zhí)行這些觀看制度和程序,且有文字證明 臨床使用藥品時未加強巡察和觀看扣11分；合理用藥的方法、藥品信息臨床藥師未履行職責每覺察1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1及用藥不良反響的詢問效勞指導 例藥品不良反響臨床藥師未供給詢問效勞扣5分;合理使用抗菌藥物 目標三、嚴格執(zhí)行在特別狀況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑務人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分,由此導致的過失囑,不使用口頭或通知的醫(yī)囑 扣每次扣30分；急搶救急的特別狀況下,對醫(yī)師下達的緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每口頭臨時醫(yī)囑,護士應向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時實施雙重檢查 次扣10分；由此導致的過失扣30分；1030話,進展復述確認無誤前方可供給醫(yī)師使用目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1覺察未完善術前預備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分；由此導致已經(jīng)全部完成2.建立手術部位識別標志制度的過失扣每次扣30分；手術部位未標志每次扣10分；5作流程目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實醫(yī)院感染掌握的根本要求5實施標準,配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生供給必需的保障與有效的監(jiān)管措施1030標準,確保臨床操作的安全性器材;使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣3010求手術后的廢棄物;應當遵循的醫(yī)院感染掌握的根本要求 次扣10分；目標六、建立臨床試驗室“危急值”報告制度制定出適合本單位的“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分；5務;等部門的急危重癥患者5血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間等5并認真落實目標七、防范與削減患者跌倒大事發(fā)生10標識等方法防止患者跌倒大事的發(fā)生建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分；認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；51：目標八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；有壓瘡診療與護理標準實施措施 目標九、主動報告醫(yī)療安