第6章 人事行政

第六章人事行政第一節(jié)人事行政概述第二節(jié)國家公務員制度第三節(jié)當代人事行政改革第一節(jié)人事行政概述一、人事行政的涵義及相近詞語辨析

1、人事“人事”一詞在生活中有多種含義，通常包括以下幾種：一指人世間的事；二指人事管理，即關于工作人員的錄用、培養(yǎng)、調配、獎懲等工作；三指人情事理；四指人的意識的對象；五指人力能做到的事；六指饋贈的禮物。2、人事管理

現(xiàn)代管理科學中的“人事”，指的是人事管理，是指組織運用科學的手段與方法，在管理社會生產過程中形成的人與事、人與人之間的相互關系，以及為達到用人治事、人事相宜而進行的一系列管理活動。人事管理的職能主要包括：招聘、調配、培訓、考核、薪酬、勞動關系管理等。3、人事行政所謂人事行政（PersonnelAdministration），是指政府為達成其職能、推行工作，通過一定的人事機關及相應的法規(guī)、制度、方法和手段等，對其所任用的國家工作人員進行選拔、任用、培訓、獎懲、考核、調配、工資福利、退職退休等方面的管理活動。具體來講，“人事行政”這一概念包含以下幾個方面的要義：1、人事行政是指政府對其所任用的工作人員的管理活動，人事行政的范圍僅限于政府系統(tǒng)內部。

2、人事行政的內容主要體現(xiàn)為政府的人事管理機構通過相應的人事行政制度，對政府人事問題所做的管理活動。

3、人事行政的總體目標是力求政府中的“人”與“事”的協(xié)調，是為了政府中的人力資源得到充分利用，達到人盡其才，才盡其用，并在適才適所的情況下，達到事競其功。

4、人事行政的核心是行政人才的管理問題，它包括“取才、用才、育才和留才”四個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)在人事行政的實際運作中，即包含了更新、激勵—保健、行為調控三個機制。二、人事行政的管理機構若從人事行政管理機構與政府的關系來考察，一般可分為部內制、部外制和折中制三種。

部內制：人事行政管理機構隸屬于政府機關系統(tǒng)，是政府機構的組成部門。（法國、德國）

部外制：人事行政管理機構設立于政府機關系統(tǒng)之外，不受政府的干涉和控制。（美國、日本）

折中制：是部外制與部內制之間的一種類型。（英國）三、現(xiàn)代人事行政的主要趨向從古至今，人事行政的演變按照其自身內在的發(fā)展規(guī)律，大體上經歷了這樣幾個時期：

一是以恩賜官僚制為核心的人事行政時期；二是以政治分贓制為核心的人事行政時期；三是以功績?yōu)楹诵牡娜耸滦姓r期。人事行政的演進發(fā)展在世界各國并不是同步進行的，目前世界上仍有一些國家處于第一、第二個時期，但多數(shù)國家已完成或正在完成向現(xiàn)代化的轉變，已經或正在進入第三個時期?，F(xiàn)代人事行政具有以下主要趨向：

1、政務官和事務官在結構和功能上分化；

2、由以恩賜官僚制和分贓制為核心的贍恩徇私式的人事行政，向以人才為主和功績制為基礎的現(xiàn)代人事行政的演化；

3、從隨意性、或然性很強的人治式人事行政，發(fā)展到系統(tǒng)化、規(guī)范化的法治式人事行政；現(xiàn)代人事行政具有以下主要趨向：

5、在管理方法上，從非科學的經驗管理發(fā)展到崇尚理性和效率的科學管理，許多科學的管理理論和方法被逐漸引入到實際人事行政過程中，如職位分類法、激勵理論和計算機管理等；

6、人事行政由以往只重視通才，發(fā)展為通才與專才的并重。

4、人事行政的范圍日益擴大，出現(xiàn)了許多舊的人事行政所沒有的業(yè)務內容，如考核、培訓、職位分類、保險、撫恤等等。第二節(jié)國家公務員制度一、西方國家公務員制度（一）公務員內涵及其范疇的界定在西方國家，所謂公務員一般是指通過非選舉程序（主要是通過競爭性考試）而被任命擔任政府公職的國家工作人員。英國：CivilService，文官（文職仆人）美國：Govermmentalemployee，政府雇員法國：Fonctionnaire，公務員西方國家公務員范疇的比較分析

1、窄范圍劃分法：在橫向上，將公務員限定在政府系統(tǒng)內，又將選舉產生官員排除其外；縱向上，僅指中央政府事務官。英國最為典型。英國公務員（或文官）指所有不與內閣共進退，經過公開競爭考試錄用，無過失可長期任職的文職官員，也叫常任文官。不包括由選舉產生或政治任命產生的議員、首相、部長、國務大臣、政務次官、政治秘書和專門委員會成員等政務官，也不包括政府經營的企事業(yè)單位的工作人員，更不包括法官和軍人。西方國家公務員范疇的比較分析

2、寬范圍劃分法：橫向上，把政府行政機關所有工作人員統(tǒng)稱為公務員或文官；縱向上，包括中央、州和地方政府工作人員。美國最為典型。在美國，廣義上的文官是和軍人相區(qū)別的所有政府雇員，即指立法和司法部門除外的各級政府行政系統(tǒng)所有工作人員，此外還包括公共事業(yè)單位人員和政府經營的企業(yè)單位管理人員。狹義上講，美國文官是指職業(yè)文官，即不包括從政治上任命的官員。西方國家公務員范疇的比較分析

3、特寬范圍劃分法：橫向上，把政府系統(tǒng)工作人員，立法、司法、檢察機關的工作人員、在職人員和在公共企事業(yè)單位供職人員，全部稱為公務員；縱向上，從中央到地方所屬上述部門所有工作人員都包括在公務員范圍內。法國和日本公務員屬于這種類型。

法國把國家機關中所有工作人員統(tǒng)稱公務員。其中，一類適用公務員法的公務員（政府常任文官），另一類不適用公務員法的公務員。

公務員制度，又叫文官制度，是指國家機關對其公職人員的錄用、權利與義務、培訓、考核、晉升、獎懲、交流調動、任免、工資福利和退休退職等方面依法實施科學管理的各種制度的總和。西方公務員制度作為現(xiàn)代形態(tài)的人事制度，是許多國家廢除了各種封建落后和日趨腐敗的人事制度后而建立起來的一種新型的政府人事管理制度，也是在資產階級革命推動下，建立三權分立的國家政權，實行政黨政治的產物，體現(xiàn)了資產階級構建新的政治制度的客觀要求。（二）西方國家公務員制度⑴

經濟原因⑵

社會政治原因⑶

思想文化原因1、西方公務員制度產生的動因公務員制度最早產生于19世紀中期的英國，源于中國古代科舉制度，后來美國、法國、德國、日本等西方國家也相繼建立了這一制度。公務員制度在西方國家產生，是資本主義經濟、政治和社會發(fā)展的必然產物。2、西方公務員制度的發(fā)展變遷公務員制度在西方的建立經歷了一系列曲折的過程，公務員制度建立的主要標志有政務官與事務官相區(qū)分和考試擇優(yōu)錄用制度的建立。公務員制度的建立在西方各國有著各不相同的歷程，我們主要圍繞上述兩個重要標志來介紹主要國家公務員制度的形成和發(fā)展過程?！岸髻n官爵制”時期（17世紀之前）“政黨分肥制”時期（17世紀80年代末）“兩官分途制”時期（19世紀初）“現(xiàn)代文官制”時期（19世紀50年代）“現(xiàn)代改革”時期（20世紀60年代末—）⑴

現(xiàn)代公務員制度的發(fā)祥地：英國“紳士政府”時期（1789—1828年）“政黨分肥制”時期（1829—1882年）“功績制度”時期（1883年—1978年）⑵

建立在反政黨分贓制上的文官制度：美國1978年的聯(lián)邦文官改革時期20世紀90年代的新公共管理改革時期與英美不同，法國、德國和日本在歷史上都曾存在過強大的中央集權官僚體制，由國家頒布法律，確立公務員制度。1946年，法國頒布統(tǒng)一的公務員法，把文官管理納入法制化軌道。1947年，日本通過了《國家公務員法》，開始實行國家公務員制度。1949年和1950年，聯(lián)邦德國制定和通過了《德意志聯(lián)邦共和國基本法》、《德意志聯(lián)邦共和國公務員法》，制定相應的公務員管理文件，形成了比較完整的現(xiàn)代公務員制度。⑶

深受歷史影響的公務員制度：法國、德國、日本3、西方公務員制度的基本特征⑴公開考試，擇優(yōu)錄用；⑵政治中立，職務常任；⑶嚴格考核，晉升唯功；⑷官紀嚴明，待遇優(yōu)厚；⑸法制完備，依法管理。⑴

有利于國家政治和行政秩序的長期穩(wěn)定⑵

有利于防止和避免政府的吏治腐?、?/p>

有利于促進社會公平和政府選用優(yōu)秀人才⑷

有利于政府提高行政管理水平和工作效率⑸

有利于為社會提供規(guī)范性的服務4、西方公務員制度的政治功能二、中國公務員制度《公務員法》第二條規(guī)定：“本法所稱公務員，是指依法履行國家公職、納入國家行政編制，由國家財政負擔工資福利的工作人員”。我國公務員范圍包括：國家行政機關、人大機關、政協(xié)機關、審判機關、檢察機關以及中國共產黨和各民主黨派機關的工作人員。

支持贊同：國家之所以擴大公務員的范圍，是將《公務員法》視為具有黨政機關干部人事管理性質的法律，黨政機關干部從事的都是國家管理或是與執(zhí)政、參政有關的公共職能和公共事務；均使用國家核定的行政編制、從國家行政費用中支付薪酬，將其視為一個有機整體，納入公務員的范圍，符合黨對干部管理的實際做法，有利于統(tǒng)一管理、交流使用和權益保障。學界的觀點：

持不同見解的：對完全不同性質的公職人員，使用同樣的法律，不符合公務員分類管理原則，黨政機關工作人員和國家機關工作人員的要求截然不同，不可能適用公務員制度中錄用和晉升等規(guī)定；法官、檢察官列入公務員范圍也不利于其公證中立，此舉是大一統(tǒng)的干部人事管理模式的回歸。學界的觀點：在中國，人事制度一直是核心制度。1949-1980年間，我國的人事管理一直是沿襲民主革命時期建立的干部制度。干部制度基本上是一種身份制度，一個人一旦取得干部身份，就擁有了與這一身份相關的名譽、地位和福利待遇。除此，干部制度還有如下特征：缺乏具體的管理制度；人員任命基本上實行委任制；單純依靠行政手段任命干部；一旦任命，只要不犯嚴重錯誤，就終身手享受干部待遇。干部外延廣泛，不僅包含國家機關除工勤人員之外的工作人員、國有企業(yè)除工人之外的工作人員，還包括黨政、事業(yè)單位、人民團體等組織的工作人員。宋德福：勇于改革不合時宜的人事制度繼承干部工作傳統(tǒng)總結人事改革經驗借鑒國外人事制度落實鄧小平要求80年代政治體制改革90年代市場經濟對行使行政權力者依法科學管理（一）我國公務員制度的建立我國公務員制度的確立和發(fā)展大致經歷了四個階段：醞釀和探索階段（1980—1983年）立法和試點階段（1984—1992年）確立和完善階段（1992—2004年）法制化階段（2005—）（二）我國公務員制度的特點1、與西方公務員制度相比執(zhí)政黨在公務員管理中的地位（堅持黨管干部，不搞政治中立）分類管理與統(tǒng)一領導相結合公務員法的適用范圍宗旨是為人民服務唐福珍河北市民房子遭強拆拆遷辦稱不小心碰倒在還沒有簽定拆遷協(xié)議之前，張家口市退休女市民溫春梅的房子，被不明人士砸壞了門窗，派出所在查看現(xiàn)場后要求溫春梅去所里作筆錄。溫春梅從派出所回來后，房子竟然倒塌了一半，所有的家具都被埋了進去。當?shù)夭疬w辦對此的解釋竟然是：“在清理旁邊垃圾時不小心碰倒了”。無奈溫春梅只好再次報警，新華街派出所接警調查后告知她，房子是拆遷辦在清理周邊垃圾時不小心碰倒的，賠償問題請和拆遷辦協(xié)商，協(xié)商不成的話就去走法律程序。

開發(fā)商開出幾倍于市價的百萬美元，80多歲的房主仍拒絕搬走；美國最牛“釘子戶”逼大樓改設計；最牛“釘子戶”與開發(fā)商結成忘年交房子將被改造命名為“信念廣場”。2、與傳統(tǒng)干部人事制度相比體現(xiàn)了分類管理原則建立了新陳代謝制度強化了激勵競爭機制強化廉政勤政約束制度（二）中國公務員制度的特點（三）我國公務員制度的基本內容1、職位分類制度2、新陳代謝制度3、激勵約束制度4、職業(yè)發(fā)展和保障制度第三節(jié)當代人事行政的變革一、當代西方國家人事行政變革由過程導向轉變?yōu)榻Y果導向由集中管理轉變?yōu)槭跈喙芾碛蓜傂怨芾磙D變?yōu)閺椥怨芾碛蓮娭菩怨芾磙D變?yōu)榧钚怨芾?、總的原則2、具體變化政治中立原則的動搖職位分類制度的簡化任用制度的彈性化績效評估的改革寬帶薪酬與績效工資

1、政府雇員制2、競爭上崗和公開選拔領導干部3、績效考核創(chuàng)新4、注重人力資源開發(fā)二、中國人事行政變革MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用107預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用108需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用114術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用116ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好118六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多