一例糖尿病患者并發(fā)腦梗塞業(yè)務(wù)的查房

一例2型糖尿病并發(fā)腦梗塞患者

護(hù)理業(yè)務(wù)查房內(nèi)分泌科

2012-01-17病例介紹內(nèi)分泌科常美麗

患者孫朵花，女，50歲，主因“多飲多尿12年，加重伴左側(cè)肢體麻木無力、言語不清10天?！庇?/p>

2011年11月25日

11時(shí)10分由神內(nèi)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?；颊呱裰厩?、精神好，

T36.6℃、P78次／分、R20次／分、BP140/80mmHg。雙下肢脛前、雙足背可見散在類圓形紅斑，邊界清楚，最大面積約3cm×4cm。色暗紅，表面干燥、脫屑。雙下肢無水腫。左側(cè)面部及左側(cè)上下肢麻木無力，較右側(cè)反應(yīng)遲鈍。緣于患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿。飲水量4-5L/日，夜尿3-4次/晚。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查隨機(jī)血糖13mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。血糖空腹波動(dòng)于10mmol/L，餐后2小時(shí)13-15mmol/L。2011-11-15患者以急性腦梗死入住神經(jīng)內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科給予擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等治療，并輔以高壓氧，早期康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)上述治療10日后患者可以獨(dú)站，他人攙扶下可行走大約20米左右。左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，病情趨于平穩(wěn)。同時(shí)三餐前皮下注射賴脯胰島素控制血糖，但療效不佳。故于2011-11-2511:10轉(zhuǎn)入我科治療。

轉(zhuǎn)入我科后遵醫(yī)囑給予內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，繼續(xù)神經(jīng)內(nèi)科改善循環(huán)、抗凝等治療。應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下注射賴脯胰島素強(qiáng)化降糖。給予基礎(chǔ)量16IU，三餐前各追加6IU。并監(jiān)測三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前血糖變化。護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：有跌倒、摔傷的危險(xiǎn)：與腦梗死壓迫神經(jīng)細(xì)胞和錐體束有關(guān)焦慮：與患者軀體移動(dòng)障礙、預(yù)后有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血糖高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、循環(huán)障礙等因素有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、高于機(jī)體需要量護(hù)理措施預(yù)防跌倒：囑患者每天上下輪椅注意安全，

去衛(wèi)生間有人陪護(hù)，如有不適及時(shí)呼叫。心理護(hù)理：鼓勵(lì)和安慰患者，保持良好的心態(tài)積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持身體清潔、避免損傷。經(jīng)常用溫水擦洗身體，特別注意保持口腔、會(huì)陰清潔。睡前早起刷牙、飯后漱口。小便后用溫水清洗外陰。護(hù)理措施控制血糖。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵的劑量。告知低血糖的癥狀及急救措施。嚴(yán)格遵守飲食治療的規(guī)定按時(shí)按量服用降糖藥，不得私自停減藥物。

飲食護(hù)理：給予低鹽低脂糖尿病飲食。指導(dǎo)患者訂餐。功能訓(xùn)練：每2-3小時(shí)翻身一次，以免癱瘓的一側(cè)長期受壓形成壓瘡。床邊手法康復(fù)，被動(dòng)活動(dòng)偏側(cè)肢體關(guān)節(jié)，每日1-2次，針刺療法每日一次，運(yùn)動(dòng)療法每日1次，作業(yè)療法每日1次。觀察患者康復(fù)治療的效果。足部護(hù)理：1.囑病人定期檢查足部皮膚。2.促進(jìn)足部血運(yùn)循環(huán)。3.選擇合適的鞋襪。4.保持足部清潔、避免感染、預(yù)防外傷。防止上呼吸道感染：避免與呼吸道感染者接觸。室內(nèi)通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮，康復(fù)外出時(shí)注意保暖。

經(jīng)過10天帶泵治療監(jiān)測血糖空腹波動(dòng)于6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7-8mmol/L。于12月5號撤泵改為口服藥治療，阿卡波糖100mg3/日，鹽酸二甲雙胍0.5g3/日，鹽酸吡格列酮30mg1/日。監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8-9mmol/L?；颊哐茄獕嚎刂戚^平穩(wěn)，于12月9日遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療。2023/7/31疾病介紹

血液科王楠

糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗(InsulinResistance，IR)等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊類型糖尿病

發(fā)病機(jī)制遺傳因素：1型糖尿病或2型糖尿病均有家族發(fā)病的特點(diǎn)。因此很可能與基因遺傳有關(guān)。病毒感染：病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一，可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起糖尿病。自身免疫：細(xì)胞免疫和體液免疫在1型糖尿病發(fā)病中起重要作用。目前發(fā)現(xiàn)90%新發(fā)病的1型糖尿病病人循環(huán)中有多種胰島細(xì)胞自身抗體。誘發(fā)因素：肥胖、體力活動(dòng)減少、飲食改變、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發(fā)因素。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿?。?/p>

1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L。

2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。

3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L者可以確診為糖尿病。

臨床表現(xiàn)

癥狀多尿、煩渴、多飲善饑多食消瘦、疲乏皮膚瘙癢其他癥狀：四肢酸痛、麻木等治療（一）飲食治療（二）運(yùn)動(dòng)鍛煉（三）藥物治療1、口服降糖藥2、胰島素治療護(hù)理

飲食進(jìn)行衛(wèi)生宣教，使病人和家屬了解飲食治療是各種類型糖尿病的基本治療措施，以取得配合。每餐前查對飲食，嚴(yán)格分配飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐。嚴(yán)格限制各種甜食，控制1d攝入總熱量。保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。降糖藥物治療嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，如磺脲類降糖藥在餐前30min服用；雙胍類降糖藥在餐后20min服用；拜糖平應(yīng)與第1口食物嚼服。觀察藥物副作用。服用磺脲類降糖藥病人注意觀察有無低血壓、胃腸道反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。服用雙胍類降糖藥病人注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、頭昏及乳酸性酸中毒發(fā)生。胰島素泵的護(hù)理內(nèi)分泌科付俊

胰島素治療按時(shí)注射胰島素。注射劑量要準(zhǔn)確無誤。長效胰島素與速效胰島素合用時(shí)，應(yīng)先抽速效胰島素后抽長效胰島素，以免降低療效。經(jīng)常更換注射部位，并觀察注射部位有無疼痛、硬結(jié)、皮疹等。注意觀察低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)頭昏、饑餓、乏力、心悸、出汗、顫抖等癥狀，應(yīng)測血糖，并速服糖水或甜食，必要時(shí)注射50%葡萄糖。運(yùn)動(dòng)治療包括三部分運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備－熱身活動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)后放松活動(dòng)糖尿病并發(fā)癥內(nèi)分泌科王秀明糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥

急性并發(fā)癥包括：一、糖尿病酮癥酸中毒二、高血糖高滲狀態(tài)三、糖尿病乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥包括：一、糖尿病足二、腎臟病變?nèi)?、大血管病變四、視網(wǎng)膜病變和失明五、糖尿病神經(jīng)病變一、糖尿病酮癥酸中毒

是患者最常見的急性并發(fā)癥，主要發(fā)生在1型糖尿病，感染等應(yīng)激條件下2型糖尿病患者也有可能發(fā)生。主要癥狀：煩渴、多飲，多尿、夜尿增多，體重下降，疲乏無力，視力模糊，呼吸深大、腹痛、惡心，嘔吐，小腿肌肉痙攣。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/l），代謝性酸中毒，尿糖及尿酮體陽性治療：大量補(bǔ)液，小劑量胰島素（0.1U/kg/h）糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂,對癥處理，處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥。二、高血糖高滲狀態(tài)

大多發(fā)生在2型糖尿病，死亡率高，應(yīng)積極搶救主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，進(jìn)行性意識障礙，神經(jīng)精神等癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓增高，尿糖強(qiáng)陽性，可無明顯酮癥治療原則：大量補(bǔ)液，用胰島素控制血糖糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因素三、糖尿病乳酸性酸中毒

發(fā)生率較低，但死亡率很高主要臨床表現(xiàn):疲乏無力，厭食，惡心，嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實(shí)驗(yàn)室檢查：明顯酸中毒，但血尿酮體不增高，血乳酸水平升高治療：補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水，休克，必要時(shí)進(jìn)行透析治療，去除誘發(fā)因素

慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要因素。糖尿病并發(fā)癥一般不是急性病癥，而是長期病變的結(jié)果，糖尿病患者在日常生活中出現(xiàn)以下情況，可以提示發(fā)生了糖尿病并發(fā)癥：1.口渴、咽干：提示血糖升高、血粘度增大。有些人由于口渴中樞不敏感，盡管血糖增高，但無口渴癥狀。2.疲乏無力：機(jī)體細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，故有嚴(yán)重疲乏無力。3.血壓上升：血糖上升，則血容量增多，出現(xiàn)血壓高。

4.周身發(fā)脹：提示血糖降低過快，造成細(xì)胞內(nèi)水腫。5.腹脹便秘：可能是胃腸平滑肌無力、自主神經(jīng)受損、雙胍類藥物服用過多。6.頭痛頭暈：兩種情況易發(fā)生頭痛頭暈：血壓高和低血糖。7.皮膚脫屑：皮膚干燥、脫屑、奇癢，提示有皮膚癥狀。8.雙足麻木：雙足刺痛，繼之麻木，似襪套樣知覺缺失，提示有糖尿病末梢神經(jīng)炎發(fā)生。9.皮膚變色：雙足蒼白、發(fā)涼、不久變?yōu)榘底?、顯示足部缺血。嚴(yán)重足部缺血是足部發(fā)生肢端壞疽的信號10.視物不清：出現(xiàn)近視物體不清，提示眼調(diào)節(jié)功能降低，可能出現(xiàn)輕度白內(nèi)障。一、糖尿病足

治療比較棘手，致殘率較高。因此，糖尿病患者需要高度重視糖尿病足的防護(hù)工作，以下是幾點(diǎn)護(hù)理措施：1、保持足部干潔。每日用溫水洗腳，洗腳水溫度應(yīng)低于40℃，洗腳前應(yīng)先用手肘測水溫，以免燙傷，洗腳后應(yīng)仔細(xì)輕柔擦干，特別是腳趾之間，切忌用重力擦拭。對于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤滑油或護(hù)膚軟膏，但不能用在腳趾之間。2、及時(shí)修剪指甲。但不能剪得太深或剪傷周圍組織，如果視力不好，應(yīng)由家人幫忙；不要用刀修剪角化組織。3、每日檢查足部有無病變，及時(shí)治療足癬，足部不貼膠布，如發(fā)生病變應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4、足部注意保暖。尤其在冬季，可采用恰當(dāng)?shù)娜∨椒?，如穿棉襪(注意不要過緊或過松)等，但切忌用熱水袋或照紅外線燈，因糖尿病患者末梢神經(jīng)損害，足部的感覺遲鈍，容易燙傷或灼傷，燙傷一點(diǎn)也會(huì)發(fā)展至足部感染壞死，因此要格外注意。5、穿鞋要講究。宜穿寬大柔軟的鞋子，穿鞋需穿襪，并每日檢查鞋襪內(nèi)是否有異物，避免外傷。切忌室內(nèi)外赤腳行走。6、足部承受負(fù)荷量不宜過大。不宜過度勞動(dòng)，行走及站立過久等。二、糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

護(hù)理1、飲食治療：目前主張?jiān)谔悄虿∧I病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入（0.8g/kg.d）。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)攝入宜采取少而精的原則（0.6g/kg.d），必要時(shí)可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。2．抗高血壓治療：高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應(yīng)限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。三、大血管病變

大血管病變可引起冠心病，缺血性或出血性腦血管病。

預(yù)防：控制高血壓，改善血脂異常，戒煙戒酒，限鹽等。

糖尿病合并高血壓：

糖尿病患者高血壓的患病率為非糖尿病患者的兩倍，且糖尿病患者高血壓患病率的高峰比正常人提早10年出現(xiàn)，而伴有高血壓者更易發(fā)生心肌梗塞、腦血管意外及末梢大血管病，所以預(yù)防應(yīng)做到：1、經(jīng)常監(jiān)測血壓，明確血壓水平，發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)高度重視，進(jìn)行有效治療2、改善生活方式－合理調(diào)節(jié)飲食，控制每日總熱量，減少動(dòng)物脂肪的攝入；限制食鹽，每人每日不應(yīng)超過6克，少飲酒，戒煙；適量進(jìn)行體育鍛煉。3、避免情緒波動(dòng)－控制情緒激動(dòng)和精神緊張，保持健康的心理狀態(tài)，可以避免血壓、血糖波動(dòng)。4、減輕體重－這是最有效的治療策略；5、慎重選擇藥物。

四、視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病可以損壞眼睛后面非常細(xì)小的血管。這種損害的醫(yī)學(xué)名稱是糖尿性視網(wǎng)膜病。這種病可以導(dǎo)致視力衰退，甚至失明。主要表現(xiàn)如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經(jīng)病病變預(yù)防：要定期進(jìn)行眼底檢查，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血紅蛋白控制在7%以下，禁止過勞、長時(shí)間看電視、看書，也不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)及潛水等活動(dòng)，血糖控制的優(yōu)劣，關(guān)系到視網(wǎng)膜病變的輕重。五、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是最常見的慢性并發(fā)癥之一，可累及周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、顱神經(jīng)、腦和脊髓