彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓支架置入治療中的應(yīng)用

精品文檔-下載后可編輯彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓支架置入治療中的應(yīng)用【摘要】目的本文通過彩色多普勒超聲觀察血栓形成后的靜脈血流通過情況，以了解彩色多普勒超聲對支架置入后血管內(nèi)再狹窄及血流動力學(xué)的評價作用。

方法利用彩色多普勒二維超聲觀察深靜脈的靜脈管徑、管腔內(nèi)回聲、彩色血流充盈情況及支架置入治療后管腔內(nèi)回聲、支架內(nèi)的血流變化，詳細(xì)記錄靜脈管徑大小，內(nèi)膜的改變，血栓形成的部位、范圍。

結(jié)果髂股靜脈血栓形成35例，25例進(jìn)行支架置入，支架置入后血流通暢，預(yù)后良好18例，再次血栓形成7例。

結(jié)論彩色多普勒圖像直觀清晰，與X線造影相比更安全無創(chuàng)，檢查方便，費用相對低廉，清楚顯示血栓，動態(tài)評估預(yù)后療效，及時發(fā)現(xiàn)再次血栓形成，既準(zhǔn)確又方便快捷。

【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓；支架置入；彩色多普勒超聲

ColorDopplerUntrasoundintheTreatmentofDeepVenousThrombusoftheLowerExtremityAfterStenting

HEXiao-mei

【Abstract】ObjectiveThisstudyobservedveinbloodflowusingcolorDopplerultrasoundtoexploretheroleofcolorDopplerultrasoundinevaluatingintravascularrestenosisandhemodynamicsafterstenting.

Methodsvenousdiameter,intraluminalechoofdeepvein,colorbloodfillingandchangesafterstentingandin-stetbloodflowwereobservedusingcolorDopplertow-dimensionalultrasound.Inaddition,venousdiameter,intimachanges,siteandscopeofthrombuswererecorded.

Results35casesofthrombusiniliofemoralvein,25weretreatedwithstenting,whosebloodflowwasparentafterstenting,and18exhibitedgoodprognosis,while7developedrecurrenceofthrombogenesis.

ConclusioncolorDopplerultrasoundhasclearimages.itissaferandmoreconvenient,andeconomiccomparedwithradiographs.moreover,itcandynamicallyevaluateprognosis,anddisplayrecurrenceofthrombogenesis.

深靜脈血栓形成是指由于血管壁損傷、血液淤滯、血液高凝狀態(tài)等原因造成血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢。它不但引起靜脈血栓形成后綜合征而長期影響患者的生活質(zhì)量，而且可能導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，威脅患者的生命。

下肢靜脈血栓治療的主要目的在于開通下肢深靜脈恢復(fù)血流、減輕癥狀，保護(hù)下肢深靜脈瓣膜功能，防止血栓發(fā)展及肺栓塞?？鼓徒?jīng)導(dǎo)管內(nèi)溶栓是治療下肢深靜脈血栓的有效的手段之一，但未必對所有患者均有效。隨著支架置入治療手段的不斷發(fā)展，支架置入在下肢深靜脈血栓治療手段的不斷發(fā)展，支架置入在下肢深靜脈血栓治療中取得了更加良好的臨床效果。

彩色多普勒超聲有實時、動態(tài)、直觀、無創(chuàng)、重復(fù)性強等特點，對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值早已獲得公認(rèn)，既可顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，又能觀察血流動力學(xué)情況，這是X線靜脈造影難以實現(xiàn)的。本文結(jié)合的臨床工作經(jīng)驗回顧性分析彩色多普勒超聲在引導(dǎo)支架置入和置入后血流動力學(xué)評估中的作用，并結(jié)合大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其效果和相關(guān)因素。

1資料與方法

本組病例為2022年9月至2022年6月在遼陽市第五人民醫(yī)院的血栓形成患者75例，其中髂股靜脈血栓形成35例，股靜脈血栓形成24例，腓腸肌靜脈叢血栓形成16例。男55例，女20例，年齡25~80歲，平均56歲，病程1d~2年。對25例髂股靜脈血栓形成患者中進(jìn)行支架置入。

儀器采用東軟公司NAS2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5mHZ和7.5mHZ?；颊卟扇⊙雠P位及臥位，一次檢查髂靜脈、股靜脈、腓腸股靜脈叢，觀察靜脈管壁、內(nèi)膜、管腔回聲，彩色多普勒超聲觀察血流充盈情況及狹窄程度，對于髂股靜脈血栓進(jìn)行支架置入的患者觀察支架的位置、長短、通過彩色多普勒超聲觀察血流通暢情況。

2結(jié)果

進(jìn)行支架置入的25例髂股靜脈血栓形成患者，支架置入后血流通暢，預(yù)后良好的18例，再次血栓形成7例。

聲像圖表現(xiàn)：急性血栓形成部位在血管管徑顯著增寬，血管壁較為光滑，內(nèi)膜無明顯增厚，管腔內(nèi)回聲多數(shù)為低回聲，加壓后的管徑大小未顯示變化，彩色多普勒超聲無明顯血流信號或呈點條狀血流信號。

慢性血栓形成二維超聲顯示管徑變小或正常內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)呈不強回聲，與管壁界限不清，彩色多普勒超聲可測得點條狀血流信號，偶可測得頻譜。

二維超聲可清楚地檢測到髂股靜脈血栓形成支架置入后支架的位置、長短、支架內(nèi)的回聲情況。彩色多普勒超聲可測得血流通過情況，完全通暢時血流充盈飽滿，頻譜形態(tài)正常，再次血栓形成時可探及管腔內(nèi)低回聲和強回聲，血流通過障礙，彩色血流充盈缺損或呈點條狀彩色血流。

3討論

3.1問題的提出近年來，支架置入作為一種治療方法在治療下肢靜脈血栓的安全有效性已得到公認(rèn)，但支架作為一種異物，置入后導(dǎo)致內(nèi)膜過度增生，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，那么應(yīng)該在什么情況下應(yīng)用支架置入治療下肢深靜脈血栓？如何解決支架置入后的血栓反復(fù)形成？采取何種方式可減少并發(fā)癥的發(fā)生？

在支架置入治療下肢靜脈血栓的過程中，往往由于置入前缺乏全面準(zhǔn)確的檢測，致使部分患者置入后臨床效果欠滿意。X線靜脈造影在診斷急性下肢深靜脈血栓方面準(zhǔn)確性高。但因其為一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥，如X線靜脈造影會導(dǎo)致或誘發(fā)深靜脈血栓形成。近年來隨著彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，克服了靜脈造影的各種缺點，成為下肢深靜脈血栓不可缺少的診斷工具。彩色多普勒超聲是否能正確引導(dǎo)支架置入？其在支架置入后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄中起到哪些作用？是否能夠準(zhǔn)確檢測支架置入后的血流速度，判斷置入療效？

3.2問題的討論

3.2.1支架置入在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用特點目前國內(nèi)對下肢深靜脈血栓的治療方法主要是溶栓和手術(shù)取栓，各有利弊。在抗凝溶栓治療中發(fā)現(xiàn)，大部分急性期患者下肢腫脹均能明顯緩解，但經(jīng)造影或多普勒、彩超復(fù)查卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)血栓并未完全消失［1-2］。經(jīng)手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療仍可取出多量血栓，大部分髂總靜脈進(jìn)入下腔靜脈處有不同程度狹窄。

血管內(nèi)支架治療在血管性疾病臨床治療中的應(yīng)用，是介入放射學(xué)發(fā)展史上的一個里程碑。支架置入治療有利于提高血管通暢率，明顯提高血管狹窄的梗阻性病變介入治療的遠(yuǎn)期療效。蘇浩波［3］對38例接受綜合性介入治療的髂股靜脈血栓形成的患者施以血管內(nèi)支架植入，支架植入后臨床癥狀明顯改善，血管內(nèi)支架可有效地解決髂股靜脈節(jié)段性狹窄閉塞的基礎(chǔ)病變，從而提高療效。

李曉強［4］等報道39例左髂靜脈受壓綜合癥，其中接受支架治療者1年通暢率為91.6%。

支架置入治療下肢深靜脈血栓可縮小患肢大小腿平均周徑差，查閱并分析了3個月應(yīng)用支架置入治療下肢深靜脈血栓形成的試驗，比較其治療前后患肢膝上、膝下15cm處平均周徑差，見下表.

血管內(nèi)支架對人體是一種異物，可產(chǎn)生一些副作用，如激發(fā)血液凝固等。血栓形成后靜脈內(nèi)膜損害，靜脈內(nèi)支架的存在，導(dǎo)致血小板沉積，同時因靜脈血流緩慢，置入后極易再次發(fā)生靜脈血栓，同時下肢深靜脈血栓因為血栓栓塞時間及栓塞部位的不同，決定了該病的治療方法不能采取固定的一種模式［5-7］。采用多種介入方法聯(lián)合治療深靜脈血栓是人們的研究方向。

有研究應(yīng)用深靜脈置管接觸性溶栓，聯(lián)合血管球囊擴張及血管支架置入，總有效率達(dá)100%［8-9］。應(yīng)用導(dǎo)管搗碎抽出血塊、球囊導(dǎo)管擴張、機械性旋切導(dǎo)管血栓旋切、狹窄段靜脈支架置入和下腔靜脈濾器置入，有效率為96.77%，下肢功能恢復(fù)良好率77.42%。全組無肺動脈栓塞和全身出血并發(fā)癥［10］。

顧建平等［11］對567例下肢深靜脈血栓患者分別應(yīng)用下腔靜脈濾器置入、經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸、機械性血栓消融、髂股靜脈腔內(nèi)成形、髂靜脈及股總靜脈支架置入等介入治療方法進(jìn)行治療，每例選擇2-6種介入治療方法，治療效果好，總有效率達(dá)98.1%，病程短。

董典寧等［12］應(yīng)用靜脈置管溶栓聯(lián)合髂靜脈球囊擴張或支架置入治療30例髂股靜脈血栓，其中15例行球囊擴張及髂靜脈支架置入，5例行單純球囊擴張，20例行臨時下腔靜脈濾器置入。置管溶栓后經(jīng)導(dǎo)管靜脈造影顯示髂靜脈再通率30%-90%，股靜脈再通率40%-100%。

支架置入與其他多種介入方法聯(lián)合治療可明顯縮短治療時間，提高療效，增加安全性。但由于支架價格昂貴，廣泛臨床應(yīng)用困難，且應(yīng)用時間尚短，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步隨訪。

3.2.2彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓支架置入前后的應(yīng)用以往常應(yīng)用X線靜脈造影對下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行診斷，但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，價格昂貴，不宜于重復(fù)檢查和長期追蹤觀察，并且它提供的是靜脈解剖方面的信息，不能提供血流動力學(xué)變化，彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)傷性檢查方法，成為急性下肢深靜脈血栓的主要檢查方法。

支架置入后再狹窄的原因一般包括：(1)支架選擇不當(dāng)支架長度與病變血管不匹配，致使相對較短的支架出現(xiàn)滑脫。(2)由于病程長、病變陳舊僵硬而范圍長，擴張不夠充分，有時則出現(xiàn)明顯的彈性回縮，以致出現(xiàn)滑脫。彩色多普勒超聲在支架置入前可明確血管狹窄段的部位、長度、直徑，鄰近正常段血管的腔徑以及病變血管走形的迂曲程度，選擇適當(dāng)支架，定位準(zhǔn)確后釋放支架。

為防止支架長期受血流沖擊和支架本身彈性改變所導(dǎo)致的移位，支架的大小的選擇尤為重要。支架置入前應(yīng)選擇合適的球囊充分?jǐn)U張狹窄段血管，減少殘存狹窄，避免造成支架陷入血栓內(nèi)的情況發(fā)生。髂股靜脈管壁薄、彈性差、受壓易塌陷而影響管腔通暢，因此支架的直徑應(yīng)比病變鄰近正常管徑大2.0~3.0mm，這樣才能保證有足夠的張力維持血管腔通暢，髂股靜脈移行處由于涉及到髖關(guān)節(jié)運動，需選用柔順性較好，相對較長的支架，防止支架移位［13-14］。

支架放置的成功與否很大程度上取決于置入過程中的定位，下腔靜脈開口一般位于4~5腰椎，如下腔靜脈開口呈倒“Y”型，下口夾角為銳角，放置支架時掌握近端應(yīng)超過下腔靜脈下開口0.5cm，以便擴張下腔靜脈開口，同時避免進(jìn)入下腔靜脈過多，避免關(guān)節(jié)活動時支架損傷血管內(nèi)壁，造成再次血栓形成［15］。

支架植入后血流是否通暢是評價置入效果的指標(biāo)，彩色多普勒超聲可顯示下肢靜脈管壁、管腔及血流速度，判斷是否有再次血栓形成［16-17］。

彩色多普勒超聲作為下肢深靜脈血栓的檢查手段具有如下優(yōu)點：可明確顯示深靜脈血栓形成范圍和程度；可連續(xù)顯示各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲及金屬支架在下腔靜脈內(nèi)運行的全過程及其與下腔靜脈內(nèi)隔膜、血栓、血管壁接觸情況，便于準(zhǔn)確調(diào)整支架位置；可測定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化，迅速、直觀、準(zhǔn)確評價療效；安全無創(chuàng)，檢查方便，費用相對低廉；避免了X線照射和大劑量造影劑對患者造成的新的血栓形成和不同程度的肝腎毒性反應(yīng)［18］。

4小結(jié)

下肢深靜脈血栓形成的治療從靜脈溶栓、抗凝非手術(shù)治療到支架置入治療已有了很大的進(jìn)步。靜脈支架治療是一種有效的安全的微創(chuàng)治療方法，在國外已逐漸被列為下肢深靜脈血栓治療的主要手段，但是治療費用較高，遠(yuǎn)期療效有待一步隨訪等原因，臨床廣泛應(yīng)用有一定的困難。

綜合支架置入、導(dǎo)管介入直接溶栓、深靜脈機械性血栓清除、靜脈球囊擴張和超聲血栓消融術(shù)等各種介入治療方法聯(lián)合治療是下肢深靜脈血栓治療的發(fā)展方向，如對髂股靜脈血栓形成急性期先用球囊擴張以解除病變段的壓迫和管腔狹窄、抗凝、溶栓后再次對病變段進(jìn)行球囊擴張，單純球囊擴張后靜脈容易回縮，影響血液回流往往不能有效解除髂靜脈的局部病變，以支架置入血管成形，不僅可以疏通靜脈血流，達(dá)到完全血運重建，還可以消除今后可能遺留的靜脈管壁狹窄，避免狹窄血管遠(yuǎn)端的壓力增加、血流緩慢而形成的新靜脈血栓，降低靜脈血栓再形成率。

彩色多普勒超聲圖像直觀、清晰、不但能識別血管內(nèi)血栓形成的類型，完全或部分栓塞以及因此而引起的血管壁損傷等情況，還可提供其血流動力學(xué)方面的變化，對臨床選擇治療方案，客觀評價療效提供了一個較為直觀的觀察指標(biāo)。

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