衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責

1醫(yī)院工作制度與人員崗位職責衛(wèi)生部12目錄作度醫(yī)制…………8醫(yī)干科……8會度……8報度…9醫(yī)班………9工度…9管度…0統(tǒng)度…0圖度…0九、進修工作管理制度……1十、患者入院、度…1十一、住院處工作制度……2十二、探視、陪伴制度…2、工………3、工前…3行……3、監(jiān)………3、育德…4、指…………4行)4息（）…4制）……5行…6行6度6五處制行………7度(…7度……7(試……7行…8………9事度……9二應(yīng)制行………9三十三、醫(yī)療保險管理制度…0三十四、醫(yī)學裝備管理制度……02臨制………0三十五、急診工作制度……1、作…………1七察…………1三十八、門診工作制度……23度………2、書………3制度……4度………5四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度……6查度……6會度……0六轉(zhuǎn)…………0四十七、病例討論制度……0四十八、值班與交接班制度……1九管…………2五十、管行…2一工…………4度4良件度行………4四技制行……5度(…5五十六術(shù))…5操）……6、制）……7度(…7救）…8)8基）…8、工度…0四工…………0重（）管制(………1六U…2U）……2第三章工……23……2六十九、病房管理制度行)…3分度）……3行4)…5……5)6)6換（）…6)…6、單（……7醫(yī)制………0七十九、醫(yī)院感染管理制度(行)…0院制度行………04消）…1消試行…1八十三、一次性使用無度行………2八十四、醫(yī)療廢物管理制度……2)…3)…3度(……4染度行………5藥制………5度5)6藥（）…7………7………8九十四、靜脈用藥度行……8行9六值制行………9七庫制行……0行0)1、自（……461行………1定3(…3一〇四、監(jiān)（……3度…3醫(yī)制………4六工…………4一〇七、血（……4(…5一驗(理行)…6度6一工…………7(度…7(度…8一一四、核醫(yī)學科工作制度……8特制度…9六工…………9七工…………0一一八管行…0九廚制行………0度(…1一二一、醫(yī)用氧艙工作制度(行)…3章門制………745一二二、財務(wù)部門工作制度…4度4一二四、醫(yī)療收費制度…5一二五、財產(chǎn)物資管理制度…5六據(jù)制行…5一二七、固定資產(chǎn)管理制度…6、工度…6、工度…6一三〇、退（……7一會案…7儀制度…7物試行…7務(wù)行…8)…8者度行………85行……8章工………9八審制行………9位責管職………0院責……0辦主………1醫(yī)主…………1預健………1醫(yī)理…………2病理………2七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責……2八、人力科……2總科………3醫(yī)管門……3(試…3(…4章人………4十三、臨床科主任職責…4臨師…………5、醫(yī)…………5十六、總住院醫(yī)師職責…5、醫(yī)…………5十八、重癥醫(yī)學科主任職責(行)…6責…6二十、重?。ā?一主…………7二主…………86三主責…8麻職責…8、師…………8第三章人……9六主…………9二十七、護理部副主任職責……9二十八、科護士長職責…9九士………0、（任職……0三十一、主管護師職責…1護責……16護責……1四理………1五士…………2三十六、門診護士職責……2三十七、急診科護士長職責……2八護…………3三十九、手術(shù)室護士長職責……3四十、手術(shù)室護士職責…3室)…3四十二、消毒供應(yīng)中心)責…4四十三、科（……4四十四、重癥醫(yī)行）…4(科護士職(…5…5(科護士職(…5(…6九產(chǎn)………6第四章人……6五十、藥劑科主任職責……6藥負行………7主藥責…7三任西職……7十西藥職責…五劑中職…8六士藥職……8行8五十八、調(diào)劑人員職責…8五十九、制劑人員職責……8品（）…9行…9(…9第五章人……9三像科………97六十行)……07…………0………0………0…………0責……1責………1………1責……1責……2……2責…2責…2………2責3十(……3責…3十主)責……4………5………5………5………6十行)……6責行………6八十八、檢驗科行）…6………7任(副)醫(yī)職…7責8責8九十細行)……8責9………9營（）…9、責）……9、責）……9九廚職行………9第六章人……0責…0責…0責………1責……18責…1〇）…1一〇行)…28上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室制度(一）醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室調(diào)查研究制度。1．醫(yī)院領(lǐng)導干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調(diào)查研究,直接掌握情驗.堅持持續(xù)改進.2．深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標的意建議,揚好人好事，改進工作.3會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。（二)醫(yī)院領(lǐng)導干部行政查房制度。1院長至少每月主次行政查房各相關(guān)職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決.2．行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準備。每次查房要確定主,圍繞主題展開。3．認真做好行政查房記,相關(guān)科室必須限期給予答復和反饋，并9在下一次查房時作匯報。(三）領(lǐng)導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工。1．醫(yī)院領(lǐng)導班子集體至少每季度召開一次專題會議,評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。2緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標對存在的不良件與缺陷，要從管理的體系、運制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導班子加“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全工作會議，以及不同層次多式的工作會議。二、會議制度1員每2周一次,傳達上級指,研究和安排工作。2會:由正／副院長主持,負加.2周一次，傳達上級指示上周工作，布置本周工作.3．科主任會：由/副院長主,室)主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研工作情況。4．科周會：由科室正/副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加周一次，傳達上示，研究和安排工作.5正/次,查各項制度和工作人員職責的執(zhí)況,總結(jié)布置工作。6護士長例:由護理部/副主任或正/副總護士長主持、病區(qū)護士長參.至少每2周一次，總結(jié)上周工,布置本周護理工10作.7門診例會醫(yī)務(wù)科或門診部正／副主任主持所有在門診工作的各科負責人及護士長參,每月一次研究解決醫(yī)療質(zhì)量工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8:由病房負責師或護士長主持全病房人員參加.每晨上班l(xiāng)5分鐘內(nèi)召進行交接班,聽取值班人員匯報,解決醫(yī)療護理以及管理工作中存在的主要問題，布作。9住院患者座談:由病房護士長或指定專人召開患者代。醫(yī)院每季度一次，科室一般每聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任,改進工作.10．醫(yī)、護、技聯(lián)席會議:由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11黨政聯(lián)席會由院長主,院黨政領(lǐng)導參加每季次,討論、研究重大事項、重要項目、重免和大額度資金的使用。三、請示報告制度凡有下列情況，時向院領(lǐng)導或有請示或者報告：1．當發(fā)生嚴重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時.2員全院力量搶救的患者時。3重大重要臟器切除首次開展的新新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用.114．將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時.5發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯損壞或丟失貴重器材和重藥品發(fā)現(xiàn)成批變質(zhì)時。6．收治涉及法律和政治敏感人及有自殺跡象的患者時。7．購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟開支報批時。8．需增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。9．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接任務(wù)時.10．參加院外進修學習,接收來院進修人員等.11．國內(nèi)、外學者來院訪問、交流,開展臨床診療活動時.四、醫(yī)值班制度1醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導職能部門和有關(guān)人員參加負責處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時時傳達、處理上級指示和緊急通知簽收重要文件承接未辦事,檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)治危重患者量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值,由醫(yī)療管理職能部門及臨床醫(yī)科室負責人員參加。3總值班應(yīng)當全院危重患情況對病危患者床前了解病情及治療、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況,了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄,交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。4要確定總值班人職責與權(quán)限總值班人員應(yīng)當做好值班記錄，認真交接班,不得擅自離開崗位.12五、衛(wèi)生工作制度1生運動列入醫(yī)院工作的議事日程成立愛生運動委員會或，每季度至少召次會議.2為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì).3生,,認真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水、污物、垃圾處理,防止污染和交叉感染。4．醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當符合醫(yī)院感染管理原則。5堅持突擊與日常相結(jié)合大清掃的衛(wèi)生制度.6．認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果.7．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8認真做好環(huán)保護工作按規(guī)定“三廢（廢水廢氣、廢渣）進行無害化處理。六、病歷管理制度1醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或備專(兼)職人,負責全院病門、急診留觀與住院患者建立病歷案。有條件的醫(yī)院應(yīng)當為所有患者建立并保存病歷.133有適宜的病歷編號系統(tǒng)病歷編號是患本院就歷檔案唯一及永的編號。4要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理重點是住歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提。5患者出院時由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后案管理人員在出院后2448小時內(nèi)回收病,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式的修改要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對患者實施醫(yī)療活員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)當妥善保管和借用的病歷,不得涂改轉(zhuǎn)借散失.除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借。院外單位持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準,可以摘錄病史。7有病歷安全管理制度設(shè)施與具體措施到位病歷封存或提供病歷復印服務(wù)應(yīng)當符合《醫(yī)療機例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療病歷管理規(guī)定》規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘歷。8．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9．住院病歷原則上應(yīng)當永久保存,門診病歷至少保15,住院病14歷至少保存30年涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當按中華人民共和國統(tǒng)計法以保密。10．二級甲等及以上醫(yī)門從事住院病歷管人員與醫(yī)院病床位比不得少l50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300.七、醫(yī)院統(tǒng)計制度1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確,字跡清楚,并妥善保管.2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出出入院登記，并按時填報患者流動日報.2.2門診各科應(yīng)當好患者流動情況和門記.2.3醫(yī)技科室應(yīng)當做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量。24做好年度書記資料和析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。3位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室數(shù)量、質(zhì)量等。4醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)統(tǒng)計資料定期分療效率和醫(yī)療質(zhì)量中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題,改進工作.5統(tǒng)計員要督促檢科室醫(yī)療統(tǒng)計工作,按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導審閱后，上報衛(wèi)生行政。6．醫(yī)院應(yīng)當逐步做到通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)講行統(tǒng)計。7．按照《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作.15八、醫(yī)學圖書館、室管理制度1研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機構(gòu),是醫(yī)院信息化的重要組成部分醫(yī)院圖書館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng).2．三級醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立院規(guī)模等級相適應(yīng)圖書館／室,圖書館／室應(yīng)當在科研主管部門的領(lǐng)實行館長負責.3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學、科研和管理的需要,有計劃地組織對信息需求進行論證與評估依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局情況,制訂本館／室的文獻信息資源建設(shè)方案、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻,形成具有本館特色的館藏體系。4．樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上"的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的工作，提高圖書館／室文獻信息資源的利用率。5效果的統(tǒng)計和積,做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工。6圖書館／室工作人員應(yīng)當熱愛圖書館事業(yè)恪守職業(yè)道德認真履行崗位職,具有奉獻精神.7圖書館／室應(yīng)當有固定的館舍正常運行和發(fā)展需的經(jīng)費列入醫(yī)院預算。九、進修工作管理制度1．進修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。2醫(yī)院要有專人負責進修工作,認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定,嚴格掌握進修人員條件。各科要選的醫(yī)務(wù)人員指導進修人員。帶教16者應(yīng)當根據(jù)進修人體情況擬定計劃,定期檢查，努力完成.3進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)度,不得自行調(diào)換進修科目,不得隨意延長學習時間，進修期間不安排探假。4醫(yī)護理科目進修人員應(yīng)當是送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)（助理醫(yī)師)與注冊護.進修人員的普通處方權(quán),由指導醫(yī)師提出并經(jīng)科主任同意，報療管理部門批準授權(quán)，結(jié)束自動終止。5不得獨立出具診斷證明及診斷報告.6人員書寫的各類醫(yī)療護理記錄需經(jīng)指導)簽名確認。7醫(yī)療護理管理部門領(lǐng)經(jīng)常了解進修思想情況關(guān)心他們的學習和，定期召開座談會，征見，改進工作。8．進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)當給予表.醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9進修期滿院應(yīng)做好進修人員核和鑒定工作并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類疾收住院治療的標準制度或程序.2醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源(人力技術(shù))承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療.3．每一個患者從門診／或急診到收入院的過程都有完整的記錄,應(yīng)當都包含有明確的住院日、入者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，17向患者說明，取得理解與同意。4有急危重癥及預約手術(shù)患者優(yōu)先收住的定及辦法各病區(qū)保持12張應(yīng)急床.5住重癥監(jiān)護病房的應(yīng)確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，與同意，患者運送途中要保障其安全.6癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)患者及其家屬告院的理由可能的后果、途中可能的意外,取得理解與同意,有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系,必要時可派醫(yī)務(wù)人員護.7者出院應(yīng)當由科的主治醫(yī)師級醫(yī)師查房決定并一天通知住院處辦理出院手續(xù)。人員應(yīng)當依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等并清點收回患者住院期間所院的物品.8醫(yī)護士應(yīng)當根據(jù)病情為出院提供必要藥指導營養(yǎng)指導、康復指導、生活或工作中的事項等健康指導.9．每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、、出院的注意事項以及康復指導等。10逐步做到由治療患者的醫(yī)師或醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況,以保持服務(wù)連貫性。11．病情不宜出院而患家屬要求自動出院醫(yī)師應(yīng)當加以勸阻充分說明可能造成的不良后,如說服無效者應(yīng)當報請病房主管醫(yī)師（科主任）批準，由患者或其歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院.經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者,通知所在單位或有18關(guān)部門或送回。十一、住院處工作制度1．出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù).病房無空床不得預辦住院手續(xù)。2患者憑醫(yī)師開具的住院證門急診病歷醫(yī)療保險證處辦理手續(xù),自費患者按規(guī)定預交住院費，住處再通知病區(qū).危重患者可先住院辦手續(xù)。3號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者,介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4．住院處應(yīng)當每日與病區(qū)聯(lián)系,了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5．對一時不能入院的患者要耐心解釋,請其等床住.6．患者辦理出院手續(xù),一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算,開具結(jié)賬單及明細清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將單拿回病區(qū)辦理手續(xù)。7當在醒目位置公示住院收費標并應(yīng)當采用多種形式主動征求出院患院服務(wù)的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度1．為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有序進行,要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原:21各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重,且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。192.2病情有可能突然生嚴重并發(fā)癥者。23疾病診斷不清或病情反復發(fā)情況而導致活不能自理。24各種原因造成的精神異常、意識障礙者.25各種介入治療、手術(shù)后者。26語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7有自殺傾向者.28年齡過大（超過75歲以上）年齡過小10歲以下)者。29醫(yī)師認為診療需伴的其他患者.3．凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意,發(fā)給陪伴證(蓋章有)方可陪伴.病情穩(wěn)定后停止陪伴同時收回陪伴證并隨需要增發(fā)或收回。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：41與醫(yī)護人員密合，在醫(yī)護人員指導下者。42自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰,不在院內(nèi)吸煙和飲酒,不得自帶行軍床、躺椅等.不吃患者飲,保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。43節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn),損壞公物須照價賠償。4.4陪伴只限，設(shè)定換班時間入院出示“陪”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士開明.45有事離開患,必須通知醫(yī)護人.4.6不得私自將患者至院外.5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響治安，經(jīng)說服教育無效者,可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系。206．對危重搶救患者，須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、工作制度1．實行預約掛號服務(wù),為患者提供就醫(yī)方便。門診患者應(yīng)當先掛號后診病(危重搶救除外)，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信。2．應(yīng)采取多種方式提供預約掛號服務(wù),方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期,由醫(yī)院建檔的應(yīng)當復寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨▽嵭虚T診病保管的醫(yī)院，復診患者憑掛號證,卡,找出病歷，分至就室。3．同時就診兩個科室者，應(yīng)當分別掛號會診例外。4．掛號診療當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當重新掛號.5．初診、復診病,均應(yīng)直接送至就診科室。6．下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔,對自行保管門診病歷本的就診,可在就診后交至就診患者本人.7．按病歷號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上.8號收入的現(xiàn)金依照醫(yī)院的財理制度存入銀行做目清楚、結(jié)算及時。9．對國家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員,實行優(yōu)先掛號。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1對每年新分配到崗的職工實行育崗前集中培訓的時間不得少于一周.2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有法規(guī)與理念教育醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的方針政策教育,醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育醫(yī)院工作制度操作常規(guī)療安全管理措施及各類人員崗位職,醫(yī)學文(病歷）書寫的基本規(guī)范與21質(zhì)量標,心肺復蘇的基本技能，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)和發(fā)展以及消防安全知識與培訓等有關(guān)內(nèi)容.3．崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗.4．其他新上崗的職工，要依照本制度自學和考核。5育集中培訓應(yīng)當與試用期教育來新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)進行專業(yè)技培外仍須堅持崗位教育培訓,并在試用期結(jié)束出評價。十五、在崗職工規(guī)范化培訓制度(試行）1據(jù)國家繼續(xù)教育的有關(guān)醫(yī)院必須實行在崗職工終身培訓教育，抓好人才培訓工作嚴要求，進行正規(guī)訓練。2醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓包括?？婆嘤杹唽？婆嘤柤敖K身繼續(xù)教育三階段應(yīng)當設(shè)專人管理,在主管院長領(lǐng)導下負責計劃、組織和考核工作,建立技術(shù)檔案。3．醫(yī)院和科室應(yīng)當制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃,以及保證計劃完成的具體措施。4對所有職工的培都要強調(diào)從基本理論知識和基本技能人手,可采用崗位實踐脫產(chǎn)進修建立導師制等多種途徑不斷提高和深化專論、實踐能力以語水平.5醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況至少一年一次對培訓人成績突出的單位，應(yīng)予獎.十六、監(jiān)督制度1．醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會電話和意見箱,有專人負管理。2立醫(yī)院領(lǐng)導在地區(qū)聯(lián)系聽取和了解所在地區(qū)群眾的22反映與意見。3患。4．聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1．醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。2須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意(行).3醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范結(jié)合實際情況建立核與評價，制定具體的、切實可行的醫(yī)德及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制.4醫(yī)考核以自我評價與社會評價科室考核與上級定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。5．醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié),要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6．醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者,應(yīng)當給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當進行批評教育；嚴重違反，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級技術(shù)指導制度1．城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層,互相協(xié)作,逐級指導,是醫(yī)院的責任與義務(wù)做到經(jīng)?；?、制度化.2農(nóng)村城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤,對口支援等方法進行。233根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求制訂醫(yī)院支援衛(wèi)生服年度和中長期工作計.承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導技術(shù)支持才培養(yǎng)等任務(wù)。4．支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標、定任務(wù)、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行.5．醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況,選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)員支援基層的實績要作核的內(nèi)容之一。7支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。8新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導要《知識產(chǎn)權(quán)法的關(guān)法規(guī)。十九、檔案管理制度(行)1．醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理,各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔,任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料,保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。2．二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其他醫(yī)院應(yīng)當設(shè)專（兼）度,用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。3根據(jù)需要編制各種檢索工具,并利用計算機進行檢,開展檔案編24研工,積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4．保存的檔案,主要供本單位和主管機關(guān)利用。建立、健檔案的借閱制度和檔案室保密制立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。5根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)《檔案料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管案。6．醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當堅,并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮防塵設(shè)施定期檢查檔案保管狀況,對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當及時修補、復制或作其他技術(shù)處理。7檔案保管不善造成毀壞或丟要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰.8場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項檔案保管人員調(diào)動工作時,當在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息部門管理制(試)1信息部（信息中心信息管理中心信息息工程部是受院長/副院長直接領(lǐng)導的兼具管理職能的技術(shù)科室其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、護和管理。2化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當堅持以需求為導向以應(yīng)發(fā)展,注重經(jīng)濟實效技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。3．醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要,對信息中心、醫(yī)學工程處（設(shè)備科/25器材科）、統(tǒng)計科、病案科、至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。4在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮,在院長/副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配,避免形成信息孤島,并確保相關(guān)任、準確、完整的執(zhí)行和完成.5保證醫(yī)院信建設(shè)的順暢信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息處理設(shè)備、運行環(huán)空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金.6信息部門負有貫徹執(zhí)行國政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、、標準、政策、條例、和辦法的責任。7．參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范,結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：71信息安全與保密管理72信息共享管理73機房管理7.4網(wǎng)絡(luò)管理75數(shù)據(jù)庫管理76應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程7.7信息標準化管理78用戶管理7.9數(shù)據(jù)備份管理26710應(yīng)急事件處案711人員培訓8術(shù)治理的理念和方法,推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。9息工程的項實施驗收應(yīng)當相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計督。10．加強以醫(yī)學信息學礎(chǔ)的專業(yè)學科建設(shè)化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓提高其分析題的水平和能力,為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)務(wù)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度（試)1高工作效工作質(zhì)量.2由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核,由院長批準后執(zhí)行。3．變更程序：31對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和。32對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。33將修改的或新制定的制度規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，善。34制度操作常規(guī)變更后或新制定的,應(yīng)當設(shè)置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列。3.5制度、操規(guī)變更或新定后件上均標有本執(zhí)行起止時間及批準人。274變更后的制度操作常規(guī)應(yīng)當及時通知相與人員在認真組織培訓與學習的基礎(chǔ)上再執(zhí)行.5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào),保持一致性，并向全院通報.二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準則。2醫(yī)院要有適院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度評價程序，具有活力的運行機制，使人力不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3院有人力資源置原則與工作設(shè)置方案的文件所的衛(wèi)生技術(shù)人員全《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的。3.1各科室人源配備合理并滿要，各級各類技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。32各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)與工作量相匹.33醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。3.4當床用率大于97％應(yīng)當有人配比調(diào)整的機制人員儲備機制。3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員。4建立實行全院崗位職務(wù)聘與程序置試用期到公28開、公平、公正；對每一種職職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具格和在本院注冊的，接受過不同等級的復蘇技術(shù)培訓的合格者.6生技術(shù)人員能力定期評價的機制要對醫(yī)師的資質(zhì)(包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7建立院科兩級人員緊急替代的制度與程序以確?；颊攉@得連貫診療，尤其是急診、夜間與日.8．有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施.二十三、醫(yī)院標識管理度（試行）1．醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識（包括夜標識)和路標,并責成專人負責管理。2．所用標識要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方.通用標識應(yīng)當按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標識按衛(wèi)規(guī)定制作。3意。4圖制作，以示嚴肅；字體應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識應(yīng)當及時修整更換過時的應(yīng)當及時清除.6．所有標識的語言文字應(yīng)當符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。297工戴的胸牌至少應(yīng)當有姓名職稱所科室等，進修、實習人員與本院工作人區(qū)別.8．要注意與安全有關(guān)的防跌倒燙傷、消防通道等標識。二十四、消防與安全管理制度（試行）1規(guī)定》的要求。2人責,落實責任,不斷完善和落類應(yīng)急處置預案,提高技防物防人防的覆蓋面，把治安、火情、安全事故控制在最低水平.3．醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育,切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。4崗熟悉應(yīng)急處置組織程序和措;做好值班日記。5．加強對重點要害部門的安全，嚴格執(zhí)行各項管理制度,崗位；財務(wù)、處等部門,貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理.6安裝符合國家標準的防入電視監(jiān)控報警等安全技術(shù)防范設(shè)施,并能正常發(fā)揮作用。7建筑結(jié)構(gòu)境與清潔符相關(guān)標準的有關(guān)防護要求環(huán)境與清潔應(yīng)當符合規(guī)范要求，室放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。308．切實落實《醫(yī)療機防安全管理》(WS308-2009）強制性行業(yè)標準。根據(jù)標準的通用要求院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責任制、消防安全制度、安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓與演練等的實施細則.二十五、投訴處理管理制(行)1貫徹落《醫(yī)院投訴管理（試行醫(yī)設(shè)有專門部門(或?qū)Ｈ素撠熁颊叩耐对V接待工,有工作規(guī)范與文件對投訴的問題應(yīng)當及時與相關(guān)科室部門通報,重大事件投訴的信息應(yīng)當迅速報告院領(lǐng)導。2．公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程.3．醫(yī)院接到患者投訴后,一般應(yīng)當5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況及多個科室,需組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項應(yīng)當于l0個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見因問題復雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當訴者告知。4．對投訴問題的處理及整改意見,及時向科室反饋并追蹤落實的情況。5醫(yī)院應(yīng)當對投訴事件進行定期分析要從醫(yī)院管理的機制、程序上整改措施,防止類似事件重復發(fā)生。6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流,規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語易懂，增強溝通效果.二十六、醫(yī)院信息公示度（試行）1醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責醫(yī)院公示的信息應(yīng)當做可31靠，嚴禁發(fā)布虛假信息.2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人,定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3利用多種形式公療服務(wù)相關(guān)信息如醫(yī)療服務(wù)項目服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)。4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開和標準，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5．醫(yī)院要指定專人負責醫(yī)療服務(wù)與收費標準相關(guān)信息公示工作,做到定期更新。二十七、員工意外傷害（含感染、化學、放等)管理制度（試行)1．醫(yī)院應(yīng)當制定防止和處理員工感染(包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外(包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。2規(guī)(等)要求,制定員工遭受感染(包括化學污)與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3應(yīng)當能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因有避免類似事件再次發(fā)生的措施。4應(yīng)當有對員工進到感染與職業(yè)損傷(含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序培訓,使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二十八、患者知情同意告知制度（試行）1療(術(shù))用32開支臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利,患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2者知情同意可根據(jù)操作難易程可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情決定是口頭告知或是同行書面同意手續(xù).3由患者本人或其監(jiān)護人委托理人行使知情同對不完全具備自主行為能力的患者，合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4醫(yī)師進行相關(guān)培,由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充知患者,履行簽字同意手續(xù)。5液制品、麻醉時，在患者無法履意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到,病情可能危及患者生命安全時應(yīng)當緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批.6師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查治療方法、治療的后果、可能出反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當在取得患者的理解同意實施.7．如果患者對檢查、治療有疑慮,拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當在病程記錄中作詳細記錄者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處,也應(yīng)當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8．如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行,但應(yīng)當告知生的后果，由患者或委托人情同意書上簽字.9告33知患者擬實施手術(shù)麻醉的相關(guān)情況由患者或家屬簽署是否術(shù)、麻醉的意見.10．進行臨床試驗、藥驗、醫(yī)療器械試驗血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當向患者及家屬告知特殊檢查、的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11．施行器官移植手術(shù)遵循國家法律法規(guī)生行政部門的有關(guān)規(guī)定.12．死亡患者進行尸體病理檢查前，必須者直系親屬簽字同意國家有法規(guī)規(guī)定需行尸(如傳染病及因司法工作需要進行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行）1師外出會診醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療批準,不得擅自外出會診.2醫(yī)理部門接到會診邀（書面文件電子郵件等）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當及時安排醫(yī)師外出會診.會診影響本(科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：21會診邀請超出本院診或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2.2會診邀請超出被邀請執(zhí)業(yè)范圍的；23邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條；342.4衛(wèi)生行政規(guī)定的其他情形。3.會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了者的病情，親自診者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)書.4醫(yī)師診過程中應(yīng)格執(zhí)行有關(guān)生管理法律法規(guī)規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時告知邀請醫(yī)療機,并終止會.6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量條件不適宜收治該患者，或者難診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。7．醫(yī)師會診結(jié)束,應(yīng)當在返回本單2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告室負責人和醫(yī)務(wù)管理部門。8會診費用應(yīng)當按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行差旅費按照實際發(fā)生額結(jié).不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收者索要患者及其的錢物,不得牟取其他不正當利益。9外出會診管理檔案并師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合.三十、醫(yī)院院務(wù)公開制(試)1醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密公共安全依法受到保護的商業(yè)密和個人隱私以,原則上應(yīng)予公開并做到政策依據(jù)公開程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開.2向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息醫(yī)療服務(wù)和收費信息醫(yī)務(wù)規(guī)定與流程行業(yè)作風建設(shè)大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況,嚴禁發(fā)布虛35假信息。3公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形開。4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結(jié)、完成年度計劃情況、重大決策部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況理情況、領(lǐng)導班子建設(shè)和黨風廉政建設(shè)等情況。5每年年初召開一次職工代表大會落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容,充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。6．二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)當設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導小組"及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公少應(yīng)當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。三十一、重大失行為和醫(yī)療事故報告制度1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》,為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求,建立相應(yīng)報告制度與運行機制。2部應(yīng)當建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所良事件等項目的、報告、登記和制度3．報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、剛絡(luò)形式。4．受理的領(lǐng)導或?qū)I(yè)部門工作人員在收到報告后,應(yīng)當在3日內(nèi)作出明確的批復，緊急情況當即。5何人不得報謊報醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當做好督查、36督辦,確保報告程序暢通.6節(jié)予以處理。7．醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告;7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。8．須在7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部書面報告的事項如下:8.1醫(yī)療事故未經(jīng)醫(yī)療事故技定，由雙方當自行協(xié)商解決的；8.2醫(yī)療事故經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)確定為醫(yī)療事雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解；83醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制(試行）1院能夠順利渡過災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害要有緊急狀態(tài)案與運行體制，并納入整個管理的體系中。2．醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害與事故等）應(yīng)急管理預案文件／手冊。3對全體職工進行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓定期演具有針對性。4醫(yī)院應(yīng)當建立統(tǒng)一的指揮應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對。375．院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)理"的責任者，院領(lǐng)導班子是組織決策層,中層部承擔具體貫徹實施的職責.6建立對應(yīng)急反應(yīng)進行評估整體應(yīng)急能力進行評估和脆弱性分析,并能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。7醫(yī)院應(yīng)當有承擔突發(fā)公共災害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制,根據(jù)功能任務(wù)規(guī)模設(shè)定貯備在區(qū)域性災害與應(yīng)急事件食物、藥品的品數(shù)量。8來院人員等突發(fā)緊件(主要是指心臟驟停意外損傷,要有明確的應(yīng)急預案與措,要明確主持的職能部門.三十三、醫(yī)療保險管理制度1醫(yī)院應(yīng)當按照與醫(yī)療保險管理訂《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議求,設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療，具體負責本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。2．用適宜的診療指南指導參?；颊叩脑\療服務(wù),以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平.3質(zhì)量患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。4醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。5切落實醫(yī)療保險住院費用控制標準合理控制醫(yī)療費用過快增長,38杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當?shù)尼t(yī)療行為。6．使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄(基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障《醫(yī)保報銷目錄,控制并降低住院藥品比例項目比例,做好醫(yī)療保險收費項目公示公開價格收費標是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。7．保障參加醫(yī)療保險人員的權(quán)強化參?；颊咧橥?。三十四、醫(yī)學裝備管理制度1醫(yī)院應(yīng)當設(shè)置醫(yī)學裝備管理部門并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模管理任務(wù)配備數(shù)量適宜業(yè)技術(shù)人員，負責本院學裝備管理。．2《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條倒》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律。3．凡屬醫(yī)療、教學、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材,均由醫(yī)學裝備管理部門統(tǒng)一負責計劃、購、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障。4．應(yīng)當根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度規(guī)程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行.5．結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實際情況,制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃實施.6．牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念,開展臨床使用人員培訓和應(yīng)用質(zhì)量保證工,確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。7．加強本專業(yè)的學科建,組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓，學習和掌握專識與技能，提高全體人員的技術(shù)39和服務(wù)水平.8三級以上醫(yī)療機構(gòu)和有條療機構(gòu)的醫(yī)學裝備部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果。第二章臨床部門工作制度三十五、急診工作制度1．各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院"者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科(室），實行24小時開放隨時應(yīng)診級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門,能為急診患者提供藥房檢驗醫(yī)學影像等及時連貫的服.2由業(yè)務(wù)副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作加強對急危重癥患者的管提高急危重癥患者搶救率。提高急診科(室)能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3．急診(室)應(yīng)當配有經(jīng)急診專業(yè)培訓職醫(yī)師、護士,固定人員不少于60,各臨床科室應(yīng)當選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作,輪換時間不少6個月實習期醫(yī)師與護單獨值急診班修醫(yī)師應(yīng)當經(jīng)急診專業(yè)培訓考核合格后,由科主任評估同意報醫(yī)務(wù)處核準后方可參加值班。4．醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)當加強急診工作的監(jiān)督管理,定期召開聯(lián)席會議,開展協(xié)調(diào)工作5(院“綠色通暢通急診會診迅速到位對急診患者應(yīng)當以高度的40責任心和同情心及時嚴肅敏捷地進行救治嚴密觀察病情變,好各項記錄。疑難、危重患者應(yīng)上級醫(yī)師診視或急會診。6對危重不宜搬動的患者應(yīng)當急診室就地組織待病穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房.對須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)當及時送手術(shù)室施行手.急診醫(yī)師應(yīng)當向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班.7急診室各類搶救藥品及器材要準備完善,保證隨時可.由專人管理,查,毒.8．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班,嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預.9．急診室應(yīng)當沒立留院觀察病床,患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般過3天（72小)。10．對不能及時收住危者滯留較多的三級醫(yī)院，有條件時可設(shè)置科病房急診ICU須由專職醫(yī)師與負責診治護理規(guī)范管理.11．要建立突發(fā)公共衛(wèi)件應(yīng)急預案，遇重救，需立即報告科主任和院領(lǐng)導親臨參加指揮法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時,及時向有關(guān)部門報告。12．急診患者不受地域院等級的限制，對轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系,取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。三十六、搶救室工作制度1搶救室專為搶救患者設(shè)置其他任何情況不得占用設(shè)有危重癥41搶救流程圖.2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置,并有明顯標記，不準任意挪用或外.3．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)當及時補充，放回原處，以備再用。4.每班核對一次物品，班班，做到賬物相符.5．無菌物品須注明滅菌l3期，超過一周時應(yīng)當滅菌。6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸.7救人員要按崗定位遵種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。8．每次患者搶救完畢后,主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記,總結(jié)搶救經(jīng)驗。三十七、急診觀察室制度1不符合住院條但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者可留觀察室進行觀察。2急診值班醫(yī)師和護士應(yīng)當根據(jù)病情嚴密觀察凡收入觀察室的患者,必須開好醫(yī)囑按格式規(guī)定及時書病歷隨時錄病（包括檢查驗、影像)及處理經(jīng)過,必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診.3急診值班醫(yī)師早晚各查房一次重病隨時查房主治醫(yī)師每日查房一,及時修訂診療計劃，指出重點工作。4診室值班護時主動巡視按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者要按時詳細認真地進行交接班42工作，必要情況書面記.三十八、門診工作制度1醫(yī)院應(yīng)當有院長分工負責領(lǐng)導門診工作各科主任副主任應(yīng)當加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科)應(yīng)當確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科管理本科的門診工作.2各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)當與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓.3門診醫(yī)護人員應(yīng)當由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊護士擔任,實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室必須安排好人力實習人員及未經(jīng)授權(quán)的進修人員應(yīng)當在指導下工作,不得獨立執(zhí)業(yè).4．對疑難危重患者應(yīng)當及時請上級醫(yī)師診視.科主任、主任醫(yī)師應(yīng)當定期出門診，解決疑難病例.對某些慢性患者和專者,應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5有等待就診病人出現(xiàn)病的搶救方案和急救措施對高燒患者病患者、70歲以上老，應(yīng)當優(yōu)先安排（門)診治。6．對患者要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷.7加強門診病歷質(zhì)控工作每日隨機抽查門診病及時公布抽查結(jié)果。8術(shù)應(yīng)當根據(jù)條件規(guī)定一定范圍醫(yī)師要加強對換藥室療室的檢查指導，必要時要親自操作.439科與住院處及病房應(yīng)當加強聯(lián)以便根據(jù)病床使用及患者情況計劃地接收患者治療。10．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染.出診科室應(yīng)當做好疫情報告工作。11．做好檢診、分診工作，指導正確掛號，及時分流患者。12．提供預約診療服務(wù),指導患者預約就診，減少候診時間,改善就醫(yī)體驗。l3門診標識清晰明白,設(shè)有導診服務(wù)工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌,耐心地解答問題.盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。14．門診應(yīng)當保持清潔，改善候診環(huán)境，候診教育，宣傳衛(wèi)生防病計劃生育和優(yōu)生學知,有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。15．門診醫(yī)師要采用保證療效,經(jīng)濟適宜的診療方法,合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。16．對基層或外地轉(zhuǎn)診患,在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。17根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。三十九、處方制度1理用藥，保障醫(yī)療安全。2．執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出,經(jīng)醫(yī)療管理部門審核,院長批,登記備案，并將本人簽字在藥劑科留樣。3．藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯誤應(yīng)當及時通知醫(yī)師更改44后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥拒絕調(diào)配。4藥品”處方及處方權(quán),應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定.5．醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對于某些慢性病或特殊情況可延長。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師為本人開處方。6．處方內(nèi)容61前:包括醫(yī)療構(gòu)名稱、患者姓名、性、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位診斷、開具日期等。可添加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明。62RP或（拉丁Recip列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量.63記:師簽名或者加蓋專用簽章藥品金額以及審核，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專。64急診處方應(yīng)當在右上角加“急"字印,或書寫醒。7．處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字.一般用拉丁文或中文書寫。8明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。9藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫劑量應(yīng)當使用法定劑量單位:重量以克(g)毫（mg微(ug納克(ng)為單位容量以L、45毫升(m1）為單;國際單位(IU)單位（）；中藥飲片以克g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10一般保存一年,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存蘭年到期登記后由院長或副院長批準。11反規(guī)定濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào),情節(jié)嚴重的應(yīng)當長、業(yè)務(wù)副院長部門檢查處理。12．藥師對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當審(包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及定等),確認無誤可調(diào)劑.13．藥師應(yīng)當對處方用藥適宜陛進行審核,審核內(nèi)容包括：13.1規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定：13。2處方用藥與臨斷的相符性;13。3劑量、用法的正確性：13。4選用劑型給藥途徑的合理性：13。5是否有重復給藥現(xiàn)象;13。6是否有在臨床意的藥物作用和配伍禁忌；13。7其他用藥不適宜情況。14藥師能意見及時向全體醫(yī)報;有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合藥的信息，并給藥指導.15．本制度所謂的處方，包括在門診、急住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。46四十、書寫制度1．醫(yī)師應(yīng)當嚴格按照歷書寫基本規(guī)范》求書寫病歷,應(yīng)當用、倒填、剪貼.醫(yī)師應(yīng)當簽全名。2．病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3．門診病歷書寫的基本要求:31要簡明扼.患者的姓名、性別、年齡、工作單位或住患者或患者家屬室填寫.主訴現(xiàn)病史既往史陽性體征和必要的陰性體征，診診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。32間隔時間過久前次不同病種的復診一般都應(yīng)當與初診患者同樣寫上見和診斷，并應(yīng)“初診”字樣。33每次診察，均應(yīng)當填寫日,急診病歷應(yīng)當加填時間.3.4請求他科，應(yīng)當將請求會的及本科初步在病歷上填寫清楚。3.5被邀請的醫(yī)師應(yīng)當在請求的病歷上填寫所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診患者需要住院和治療時由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象。37門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4．住院病歷書寫的基本要求:41住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫歷,內(nèi)容包括47姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書。4.2書寫時力盡、、準確，要求院后24小時內(nèi)完成,急診應(yīng)當檢查填寫.4.3住院醫(yī)寫病歷，治醫(yī)應(yīng)當審查修并簽字。4.4若病房設(shè)習醫(yī)師，亦可由醫(yī)師書寫，但帶教住院醫(yī)師審查簽字認可,并做必要的補充修改住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。45再次入院者應(yīng)當次人院病歷。46患者入院后，必須24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措,并記于病程記錄內(nèi).47病程記錄(病程日志）包括病情變化、檢見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療療過程和效果。凡實行特殊處理時要記明施行方法和時;病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載上級醫(yī)師應(yīng)當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8科內(nèi)或全會診及疑難病癥論，應(yīng)當做詳錄。請其他科室醫(yī)師會診者,由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字.49后總結(jié)，當詳細地埴入病錄內(nèi)或另附手術(shù)單。410凡移交患者交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi).階段小結(jié)由醫(yī)師負責填入病錄內(nèi)。484.11凡決定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。412各種檢查回報單應(yīng)當按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上.413出院總結(jié)亡記錄應(yīng)當當日完成?？偨Y(jié)內(nèi)容包病歷摘要及各項檢查要點、住院情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況出院后處理方針和隨診計(有條件的醫(yī)院應(yīng)當建立隨診制度，由經(jīng)治醫(yī)師書,主治醫(yī)師審查簽字.4.14死亡記錄除病歷摘要治療過外應(yīng)當記載搶救措施死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當有詳細的病理及病理診斷.死亡病歷討論也應(yīng)當做詳細記錄。5中中西醫(yī)病歷應(yīng)當包括中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6行編制的表格病歷需省級以上醫(yī)政管理部門批準方能使用。四十一、查房制度1和有關(guān)人員參加科主任主任醫(yī)師每周查1-2次主治醫(yī)師每日查l次，查房一般在行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。2對?；颊咦≡横t(yī)當隨時情變化并及時處理必要時可請主治醫(yī)任醫(yī)師、科主任檢查患者。493．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片,各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告、當前病情并提出需要解決的問題主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。4．查房的內(nèi)容：41危重患者的診斷治療計劃重大手術(shù)及特查治療;抽查醫(yī)囑病歷聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。4.2主治醫(yī)房,要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映傾聽患者的陳述檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解患者病情變化并征求對飲的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題.4.3、手術(shù)后的患,同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見；檢囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見.5院領(lǐng)導以及機關(guān)各科負責人應(yīng)當有計劃有目的地定期參加各科的查房,檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。6若病房設(shè)有實習醫(yī)師應(yīng)當設(shè)置教學查房工作制度進行必要的50教學工.7由護理部及科護士長組織的護要有計劃有重點有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論以提高護理質(zhì).護理查房要圍繞新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題.四十二、醫(yī)囑制度1下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具冊執(zhí)業(yè)與注冊護士資格的人,其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑.2每日查房后醫(yī)囑一般在上2小時內(nèi)開出要求層次分明內(nèi)容清楚和整理必須準確得涂改.如需更改或撤銷時臨時醫(yī)囑應(yīng)當用紅筆填“取消”字樣并明取消時間。長期醫(yī)囑應(yīng)當在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽.臨時醫(yī)囑應(yīng)當向護士交代清楚.醫(yī)囑要按時執(zhí)開寫、執(zhí)行和取囑必須簽名并注間。3方必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告得盲行.因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)當報告醫(yī)師并處理.口頭醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達,口頭醫(yī)囑下達后，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為。4．護士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可。515手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和囑重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6凡需下一班執(zhí)行的臨時囑,要交代清楚,并在護士值班記錄上注明。7無醫(yī)師醫(yī)囑時護士一般不得給患者進行對癥處理但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應(yīng)當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。8HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑醫(yī)院要有嚴格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永題醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2．醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，職責明,配備專（)職人,負責質(zhì)量管理工作.21醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適，人員組成合理,職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。22院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,應(yīng)當認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；領(lǐng)導干部應(yīng)當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程.2.3醫(yī)療、護醫(yī)技職能管理部使指導、檢查核、評價52和監(jiān)督職能.24臨床等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療管理工作。25各級責任人應(yīng)確自己的職權(quán)和崗位并應(yīng)當具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3院科兩級質(zhì)量管要根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。31醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)方案是全面系統(tǒng)的書面計劃能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理.3.2質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括立質(zhì)量管理目指標、計劃、措施、效果評價及信息反強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要的管理。4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:41核心制度包括首診負責制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制、死亡病例討論制度、查對制度寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、患者知知制度等。42對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷與管理。5加強全員質(zhì)量和安全教育牢固樹立和安全意識提員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知技能”必須人人達標。6質(zhì)量管理工作應(yīng)當有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報告定53報.施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價。7完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追度形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理制。8加強基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理要用診療常規(guī)指導對患者診療工,有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為.9不以處罰為目標的是醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系,能夠把發(fā)現(xiàn)的缺,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作.10完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性系,逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系.四十四、查對制度1．臨床科室1.1開具醫(yī)囑方或進行治療時當查對患者姓性別、床號、住院號（門診號）。1.2:置前查；服藥、注射、處置后查、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。713清點藥品時和使用藥品前檢查量有效期和批號，如不符合要求，不得使.14過反復核對；靜脈給藥要注意有質(zhì),瓶口松動、裂縫;給予多種藥54物時，要注意配伍禁忌。l.5輸血前，兩人查對，無誤方可輸入；輸須注意觀察，保證安全。2．手術(shù):21擇期手術(shù)在手術(shù)前的各項準備工患者的知手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)。2.2每例患者配腕帶"其上具備有患者查對用的患份信息.23建立病與手之間的交接序麻醉師手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當嚴格按度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙字確認。2.4手術(shù)安全是由手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)師和巡回護方，在麻醉手術(shù)開始患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格,無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格.25回與手術(shù)臺上護士等全體人員必齊。2.6實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程.26.1麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容次提問患者身(手麻醉安全檢查患者過史術(shù)前備血等內(nèi)容,手術(shù)醫(yī)師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對答.262手術(shù)開始前由手術(shù)醫(yī)醉醫(yī)師和巡回護士按上述，55再次核對患者身術(shù)部位，并確認警等內(nèi)容.2.63患者離開手術(shù)室由手術(shù)醫(yī)師、麻醉和巡回護士上述方式共同核對實際手術(shù)名稱術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。24三方核對人確認后簽字當核對人為非本院時,應(yīng)當由上級醫(yī)師復核后簽字確認.27手術(shù)核對必照步驟行核對無誤后方可進行下一步操作。28確保手術(shù)前預防性抗生素規(guī)范地使用,在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑;在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責核對實施。2.9臨床科室醉科與手術(shù)室負是本科實施手全核查制度與持進活動管理的第任人。2.10醫(yī)務(wù)處護理部質(zhì)量安全管理部門當根據(jù)各自的職責認真履行對手術(shù)安全與核查制度的監(jiān)管與督查，并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。2.11《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保.附表:手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表（試行）日期：：住院號：實施名稱：實施手術(shù)名:術(shù)者:561、麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標示正確是口否口手術(shù)知情同意是口否口麻醉知情同意是口否口麻醉方式正確是口否口麻醉安全檢查完成是口否口術(shù)野皮膚準備正確是口否口靜脈通道建立完成是口否口是否有過敏史有口無口術(shù)前是否已備血有口無口關(guān)節(jié)假體口/體內(nèi)植入物口／影像學支持口其他：有口無口2、手術(shù)開始之:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標示正確是口否口手術(shù)、麻醉風險預警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量口手術(shù)他口麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等口57手術(shù)護士陳:物品滅菌合格口儀器設(shè)備口預防性抗菌藥核對與使用口其他口需要相關(guān)影像資料有口無口其他:有口無口3、患者離開手術(shù)室之前:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認實際手術(shù)名稱確認是口否口手術(shù)用物清點正確是口否口手術(shù)標本確認:是口否口患者姓名口病案號口無口皮膚是否完整：是口否口各種管路：脈通路口動脈通路口氣管插傷口引流口胃管口尿管口其他管路口患者去向:恢復室口病房口U病房口急診口其他:有口無口手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉師簽名：簽名3．藥房：3.1、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對、用法用量;查用藥合理性,臨。5832發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標（藥)與處方內(nèi)容查對藥品有無變質(zhì)是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4．輸血科：4.1血型鑒定和交叉配血試驗兩人工作時雙查雙簽"一人工作時要重做一步推廣使用條形碼進行核對.42發(fā)血時要與取血人共同查對別病、交叉配驗結(jié)果。43或條形碼）、血型，血液品種，采血日期及時期，有效期及時間，血袋編號(或條形碼），儲存條件。5．檢驗科：51采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的.5.2。53本量.54檢驗,查對目的、結(jié)果.5.5發(fā)報告,查對科別、病房.6．病理科：61收集標本,對單位、姓名、性別、聯(lián)本、固定液。62制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。63診斷時，查對編號、類、臨床診斷、病理診斷。64發(fā)報告時，查對單位。597．醫(yī)學影像科：71檢查時，查對科別、病房、姓名、年部位目的.7.2治療時查對科別病房姓名時間角度。73使用造影劑時應(yīng)當查對患者是否對造影劑過敏.7.4發(fā)報告時，查對、病房.8．理療科及針灸:8.1各種治療查對科別、病房名、部位、種設(shè)置、時間、皮膚。82低頻治療時，并查對極性、電流量、。8.3高頻治療,并檢查體表、體內(nèi)有屬異常。8.4針刺治療前檢查針的數(shù)量量,取針時檢查針和有無斷針。9．供應(yīng)室：91準備器械包時，查對品名、數(shù)質(zhì)量、清潔度。92發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。93收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4高壓消毒后的物件要查驗指示卡是否達標.l0．特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：10。1檢查時，查對、床號、姓名、、檢查目。l0.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果.l0。3發(fā)報告時查對科別、病房。11．其他科室：應(yīng)當根述要求精神，制定室工作的查對制度。6012．建立使用“腕帶”作為識別標志的制度。12.1對無法有效溝通的患者應(yīng)當使腕帶為者的識標，例如昏迷、神志不清、無自主者，至少應(yīng)當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室新生兒等科室中得到實施.手術(shù)患者進手術(shù)室前都應(yīng)當佩帶“腕帶"作為標.12.2腕帶填入的識別信息必須經(jīng)2人核對后使用若損壞需更新時同樣需要經(jīng)2人核對。四十五、會診制度1．凡遇疑難病例，應(yīng)當及時申請會診.2科間會:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意填寫會診單應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成并寫會診記錄需?？茣\的輕患者可到專科檢查。3．急診會:被邀請的人員，必須隨請隨到，l0分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。4科內(nèi)會診經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5．院內(nèi)會:由科主任提,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時間，通知有關(guān)人員參一般由申請科主任主持務(wù)科派人參加。6醫(yī)務(wù)科同意后有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間.應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診會診由申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同患院外會診.也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行診。7好會診前的準備和會診記錄。會詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確61提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認組織實施。8．門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出,由門診管理部門負責，盡可能在當日完(不含多種疾病多科治療的患者）。9護理會診?？撇荒芙鉀Q的護理問題需其他科或多科進行護理會診的患者由護士長向護理部提出會診申請,護理都負責會診的組織協(xié)調(diào)工作,護理會診時間原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條對不能診治的患者科內(nèi)論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院總值班批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2應(yīng)當向患者本人或家屬充分告知如估計可能加重病情或死亡者，應(yīng)當留院處置,待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。3．危重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)當派醫(yī)護人員護送?；颊咿D(zhuǎn)院時,應(yīng)當將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn).患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)當寫治療小結(jié)，交病案室,退回轉(zhuǎn)出醫(yī).轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。4．患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意.轉(zhuǎn)科前,由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和室.四十七、病例討論制度1．臨床病(臨床病理）討論:11醫(yī)院應(yīng)當選擇適在院或已出院(或死亡）的病例舉行定期62或不定期的臨床病例（臨床病)討.12臨床病例討,可以一科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”.13每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時，須事先做好準備,負責主治的科室應(yīng)當將有關(guān)材料理,盡可能做出書面摘,事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言。1.4討論時由科室的副主任醫(yī)主任醫(yī)師或科主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告).會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。15臨床病例(臨床病)討論會應(yīng)當有記錄,建立專門的討論記錄本,可將討論內(nèi)容全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2．出院病例討論：21有條件的醫(yī)(二級甲等以上醫(yī)院)應(yīng)當定(每月l2次)舉行出院病例討淪會,作為出院病歷歸檔的最后審查。22出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主/副主任醫(yī)師主持)或分病組)（由主任/副主任或主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。23出院病例討論會對該院的病歷依次進行審查。231記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2