精神障礙的診斷與分類精神障礙的診斷與分類課件

精神障礙的診斷與分類

精神障礙的診斷與分類陳修哲副主任醫(yī)師兼職教授一病區(qū)主任1精神障礙的診斷與分類

精神障礙的診斷與分類陳修哲1提綱1概述2精神障礙診斷的歷史回顧3精神障礙診斷4國際上常用的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)5精神障礙診斷的臨床思維方法2提綱1概述21概述1.1診斷的概念1.2精神障礙診斷的特殊性和復(fù)雜性1.3精神科高誤診率的常見原因1.4診斷與分類的關(guān)系31概述1.1診斷的概念31.1診斷的概念診斷是辨認(rèn)去判斷過程。表示通過病情、體征（精神檢查）及其他檢查來判斷疾病本質(zhì)和疾病名稱。是通過科學(xué)、辨正的綜合分析找出發(fā)病規(guī)律，得出符合疾病本質(zhì)的結(jié)論。臨床診斷的基本目的是為了選擇適切的治療在醫(yī)療實踐中逐步掌握41.1診斷的概念診斷是辨認(rèn)去判斷過程。表示通過病情、體征（精1.1精神病學(xué)診斷的概念精神病學(xué)與其他醫(yī)學(xué)相比以癥狀為準(zhǔn)的疾病分類；不依賴疾病發(fā)生機(jī)理在精神病學(xué)中，癥狀的地位單單靠癥狀的診斷不可靠但沒有可以依靠的指標(biāo)特定的以系列癥狀是否可以定義一個疾病精神疾病概念很大程度上依靠陳述癥狀而不是體征51.1精神病學(xué)診斷的概念精神病學(xué)與其他醫(yī)學(xué)相比5診斷的分類病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷癥狀學(xué)診斷（印象診斷、初步診斷）最基本、最原始、最初級學(xué)科滯后，沒有發(fā)展成熟的階段6診斷的分類病因診斷6精神疾病分類疾病分類：對疾病進(jìn)行描述與命名，并將按特有的標(biāo)志或特征進(jìn)行組合、編排。按病因分類器質(zhì)性、功能性按疾病特點分類精神病性、非精神病性精神障礙按年齡分類兒童少年期、成年期和老年期精神障礙按病理改變分、按精神因素分、按環(huán)境分類等7精神疾病分類疾病分類：對疾病進(jìn)行描述與命名，并將按特有的標(biāo)志1.2精神障礙診斷的特殊性和復(fù)雜性質(zhì)的區(qū)別大多數(shù)精神障礙的病因未明缺乏特異性的生物學(xué)指標(biāo)缺乏相應(yīng)的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)體征實驗室和影像學(xué)檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)量的區(qū)別邊緣狀態(tài)輕中重81.2精神障礙診斷的特殊性和復(fù)雜性質(zhì)的區(qū)別8續(xù)精神障礙常存在跨文化因素或自身變異，存在不典型和共病等狀態(tài)醫(yī)者對疾病概念的認(rèn)識常有差異9續(xù)精神障礙常存在跨文化因素或自身變異，存在不典型和共病等狀態(tài)精神障礙生物學(xué)特性（例1自殺）社會學(xué)特性例2（流浪、出走、偷竊、殺人放火、吸毒、酗酒）例3精神發(fā)育遲滯：智力低下（生物學(xué)范疇）社會適應(yīng)困難（社會學(xué)范疇）10精神障礙101.3誤診的常見原因1、病史收集欠詳或不可靠，或病情表現(xiàn)不充分；2、病情觀察不仔細(xì)，癥狀識別不正確；3、診斷標(biāo)準(zhǔn)不完善，不能正確使用診斷標(biāo)準(zhǔn)4、診斷思維不科學(xué)；5、醫(yī)療發(fā)展水平所限。111.3誤診的常見原因1、病史收集欠詳或不可靠，111.4診斷學(xué)與分類學(xué)的關(guān)系診斷是從病人出發(fā)，針對個體；分類具有普遍性，針對群體。診斷關(guān)照病人，目的在治療；分類在診斷的末端，目的在統(tǒng)計與科研個體診斷初級階段不能使用分類系統(tǒng)；分類在診斷過程之后才是可行的121.4診斷學(xué)與分類學(xué)的關(guān)系診斷是從病人出發(fā)，針對個體；

2精神障礙診斷的歷史回顧2.1古代精神病學(xué)中國與古希臘2.2近代精神病學(xué)發(fā)展2.3現(xiàn)代精神病學(xué)發(fā)展2.4精神診斷模式形成2.5精神疾病分類學(xué)2.6精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類的發(fā)展展望13

2精神障礙診斷的歷史回顧2.1古代精神病學(xué)中國與古希臘2.1古代精神病學(xué)古代中國中國《內(nèi)經(jīng)》癲狂在《素問》及《靈樞》中提到“狂”、“癍”、“譫妄”、“躁”、“痢”等癇癲、狂、癇三癥成為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精神疾病診斷名稱142.1古代精神病學(xué)古代中國14古希臘西波克拉底癲癇躁狂癥抑郁癥精神炎產(chǎn)褥期精神病酒精中毒性譫妄癡呆15古希臘152.2近代精神病學(xué)發(fā)展近代（歐洲）英國Gullen于1769年提出neuroses，泛指神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病癥法國Pinel將神經(jīng)癥分為功能性軀體性德國Griesinger于1845年提出精神病存在腦部的器質(zhì)性基礎(chǔ)精神癥狀－－－腦部病變162.2近代精神病學(xué)發(fā)展近代（歐洲）162.3現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展系統(tǒng)性的精神疾病分類德國Kraepelin精神疾病發(fā)病規(guī)律的探索Wernick的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性理論Jaspers的現(xiàn)象學(xué)研究Kretschmer的體形和氣質(zhì)研究Meyer的精神生物反應(yīng)理論巴甫洛夫的條件反射理論172.3現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展系統(tǒng)性的精神疾病分類172.4精神障礙診斷模式形成精神障礙診斷模式20世紀(jì)50年代形成規(guī)范的疾病分類發(fā)病史、生活和人格發(fā)展史、家族史、社會文化背景等高超而適當(dāng)?shù)木駲z查為了提高診斷的正確性和一致性，就必須統(tǒng)一認(rèn)識182.4精神障礙診斷模式形成精神障礙診斷模式182.5精神疾病分類學(xué)WHO1948年《國際疾病分類》系統(tǒng)ICD-6增加精神疾病的病名1966年ICD-8正式將精神障礙列入分類方案1975年ICD-9及1992年ICD-10《臨床描述與診斷要點（CDDG）》《研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（DCR-10）》《多軸診斷的分類及運用》《復(fù)合性國際診斷交談檢查（CIDI）》《神經(jīng)精神疾病學(xué)臨床評定表（SCAN）》《國際人格障礙檢查（IPDE）》192.5精神疾病分類學(xué)WHO19續(xù)美國20世紀(jì)50年代推出《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊（DSM）》目前已修訂5版（2013年5月已發(fā)布）有配套《診斷標(biāo)準(zhǔn)》對臨床、研究工作影響較大中國20世紀(jì)80年代推出《中國精神疾病診斷分類（CCMD）》20續(xù)美國202.6精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類的發(fā)展展望ICD與DSM分類法有許多共同的地方，也有選擇區(qū)別走向合流是本世紀(jì)的必然目標(biāo)DSM-5修訂2007~2013；ICD-10修訂2010~2015CCMD從CCMD-2-R就開始向ICD-10靠攏CCMD-3之后不再進(jìn)行修訂，而是采用ICD-11中國修訂版（2015）接受-10疾病分類編碼F00～F99不再使用CCMD系統(tǒng)00～99的分類編碼212.6精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類的發(fā)展展望ICD與DSM分類法有6月18日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《國際疾病分類》第11版（ICD-11）ICD-11將于2022年1月1日正式生效，由各成員國投入應(yīng)用226月18日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《國際疾病分類》第13精神障礙診斷3.1精神障礙診斷的基礎(chǔ)3.2精神障礙的診斷方法233精神障礙診斷3.1精神障礙診斷的基礎(chǔ)23

3.1精神障礙診斷的基礎(chǔ)3.1.1重視臨床資料(病史）--詳盡的病史收集、仔細(xì)的病情觀察3.1.2扎實的癥狀學(xué)基礎(chǔ)（精神現(xiàn)狀檢查）--提高發(fā)掘、掌握、認(rèn)識癥狀的能力3.1.3必要的體格檢查及輔助檢查3.1.4科學(xué)的診斷思維--邏輯推理、綜合分析、驗證與修正；--癥狀鑒別診斷是一種診斷的邏輯思路3.1.5豐富的臨床經(jīng)驗--臨床經(jīng)驗靠閱歷、學(xué)習(xí)、積累；24

3.1精神障礙診斷的基礎(chǔ)3.1.1重視臨床資料(病史）243.1.4診斷思維病因?qū)W診斷癥狀學(xué)診斷方向根據(jù)病因建立診斷根據(jù)癥狀或綜合征建立診斷穩(wěn)定性病因不變、癥狀可變診斷不變癥狀或綜合征改變診斷也變亞型同一病因可有不同綜合征同一癥狀或綜合征可有不同病因治療病因治療對癥治療253.1.4診斷思維病因?qū)W診斷癥狀學(xué)診斷方向根據(jù)病因建立診斷根3.1.5臨床經(jīng)驗的積累直接經(jīng)驗深入臨床，多看病人，每個病人都不同，同一個病人每天都不同間接經(jīng)驗從書本、老師、同事學(xué)來的知識和技能263.1.5臨床經(jīng)驗的積累直接經(jīng)驗263.2精神障礙的診斷方法3.2.1歷史上的診斷方法3.2.2現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化診斷273.2精神障礙的診斷方法3.2.1歷史上的診斷方法273.2.1歷史上的診斷方法依據(jù)特征性癥狀做診斷標(biāo)準(zhǔn)，如精神分裂癥

--Bleuler的4A癥狀聯(lián)想障礙、情感障礙、矛盾性、孤獨性（思維內(nèi)向性）

--Schneider的11項（4類）一級癥狀幻聽（爭論性幻聽、評議性幻聽、思維化聲（鳴響）、）思維被干擾（思維被奪，思維被插入，思維擴(kuò)散或被廣播）被控制體驗（被動感情，被動意志，被動沖動，軀體被動體驗）妄想知覺情感性精神障礙“三高”，“三低”癥狀283.2.1歷史上的診斷方法依據(jù)特征性癥狀做診斷標(biāo)準(zhǔn)，如283.2.2現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化精神狀況檢查定式或半定式檢查規(guī)定精神檢查（癥狀）的范圍規(guī)定檢查具體癥狀的詢問方法規(guī)定檢查的順序和過程293.2.2現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)294國際上常用的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1WHO的國際疾病分類ICD-10ICD-11（2022201.01）4.2美國《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》DSM-VIDSM-V(2013.05)4.3中國《中國精神疾病診斷分類》CCMD-3304國際上常用的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1WHO的國際疾病分目前臨床應(yīng)用的ICD-10第5章ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點采用字母數(shù)字型編碼（A00-Z99）ICD-10第五（F）章有100編碼F00—F9931目前臨床應(yīng)用的ICD-10第5章ICD-10314.1WHO的國際疾病分類ICD-10F00-F09器質(zhì)性，包括癥狀性，精神障礙F10-F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙F20-F29精神分裂癥、分裂型障礙及妄想性障礙F30-F39心境（情感）障礙F40-F49神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙F50-F59伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征324.1WHO的國際疾病分類ICD-10F00-F09器質(zhì)性續(xù)F60-F69成人人格與行為障礙F70-F79精神發(fā)育遲滯F80-F89心理發(fā)育障礙F90-F98通常發(fā)生于兒童及少年期的行為與情緒障礙F99未特定的精神障礙33續(xù)F60-F69成人人格與行為障礙F70-F79精神發(fā)育遲滯5.1臨床思維的概念醫(yī)生運用自己的知識技能，對具體的臨床現(xiàn)象、臨床問題分析、綜合和判斷、推理，以確立診斷和治療方法的思維過程。臨床思維應(yīng)重視應(yīng)驗與修正345.1臨床思維的概念醫(yī)生運用自己的知識技能，對具體的臨床現(xiàn)象5.2臨床思維方法的重要性可靠病史與詳細(xì)精神檢查是診斷前提專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和臨床診斷思維方法是正確診斷的關(guān)鍵誤診中思維方法問題更明顯臨床思維訓(xùn)練對精神科診斷意義重大355.2臨床思維方法的重要性可靠病史與詳細(xì)精神檢查是診斷前提3續(xù)診斷離不開假設(shè)防止假設(shè)對感性材料的任意取舍臨床思維方法層次經(jīng)驗方式(定型化、固定化）理論方式36續(xù)診斷離不開假設(shè)365.3臨床診斷思維--大類診斷，定位于某一大類比較容易，如：有病，無病器質(zhì)性障礙、功能性障礙、心理障礙等--狀態(tài)診斷，為一種過度診斷，如：譫妄狀態(tài)、癡呆狀態(tài)、偏執(zhí)狀態(tài)、興奮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等--等級診斷，如器質(zhì)性障礙、精神病性障礙、情感性障礙、焦慮性障礙、軀體形式障礙等--疾病診斷，如：精神分裂癥心理障礙等375.3臨床診斷思維--大類診斷，定位于某一大類比較容易，如：續(xù)癥狀梯級的概念

--癥狀反映大腦損害、功能障礙的程度

-腦器質(zhì)性精神病綜合征

癡呆綜合征遺忘綜合征人格改變

--精神分裂癥綜合征思維解體綜合征系統(tǒng)妄想綜合征

--情感障礙綜合征

--神經(jīng)癥綜合征38續(xù)癥狀梯級的概念385.4現(xiàn)行診斷思維方法臨床資料綜合分析楊玲玲：《精神醫(yī)學(xué)叢書》1981--發(fā)病背景

--起病形式和病程發(fā)展規(guī)律

--病因分析

--癥狀分析395.4現(xiàn)行診斷思