消化道穿孔病人護(hù)理查房課件

消化道穿孔護(hù)理查房

內(nèi)一病區(qū)消化道穿孔護(hù)理查房上消化道穿孔一上消化道定義及解剖二上消化道穿孔的定義、原因三病歷分析四護(hù)理診斷及措施五消化道穿孔的臨床表現(xiàn).輔助檢查.鑒別診斷六休克的鑒別要點(diǎn)上消化道穿孔一上消化道定義及解剖上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道的定義上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔多發(fā)生在胃和十二指腸等上消化道空腸器官,病因多為消化道潰瘍性病變及復(fù)雜性消化道憩室炎癥所至.少數(shù)病人系胃癌導(dǎo)致的穿孔。急性十二指腸潰瘍穿孔常見于十二指腸球部前壁偏小彎側(cè)；急性胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側(cè)。消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔的原因

一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等上消化道穿孔的原因一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄十二指腸穿孔圖片十二指腸穿孔圖片病史特點(diǎn)一、現(xiàn)病史：

患者一月余前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，自訴每天腹瀉10余次，每次量不多，偶有大便帶血，量不多，無畏寒發(fā)熱.惡心.嘔吐.腹脹腹痛,一天前出現(xiàn)腹脹腹痛,較劇,伴惡心.嘔吐,無畏寒發(fā)熱,急診擬“腹痛腹瀉待查”收入我科，無既往史。查體：神志清，精神軟，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，心率齊，心肺聽診無殊，腹平，腹肌緊張，全腹壓之不適，無明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1次\分。主訴上腹部脹痛伴惡心嘔吐，吐出黃色液體。

病例報(bào)告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹痛、惡心、嘔吐一天于6月26日10：50入院。病史特點(diǎn)病例報(bào)告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹病史特點(diǎn)相關(guān)檢查

血常規(guī)：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT1?64?*10-9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131個(gè)\L。腹部B超：膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張。血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等無明顯異常。腹部平片：腹部局部結(jié)腸積氣伴較多腸內(nèi)容物。病史特點(diǎn)相關(guān)檢查個(gè)人史及既往史

既往史個(gè)人史患者出生于浙江余姚，文盲，否認(rèn)吸煙嗜酒史患者否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，平時(shí)一般健康情況可。個(gè)人史及既往史既往史個(gè)人史患者出生于浙江余姚，文盲，診斷及處理處理意見：禁食、胃腸減壓、吸氧、心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)液制酸抗感染支持治療。曲馬多針肌注對癥治療。請肛腸科會(huì)診，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。會(huì)診意見：暫無手術(shù)指征，建議腹部CT檢查后再聯(lián)系目前診斷：急性腸梗阻診斷及處理目前診斷：急性腸梗阻疾病演變

當(dāng)日夜間11：00患者腹脹腹痛明顯，呼吸急促，30次\分，血壓下降89\57mmHg，心率加快，104次\分，經(jīng)解痙靈肌注止痛無效。經(jīng)肛腸科急會(huì)診，予清潔灌腸后大便未解?？紤]感染性休克，予增加可樂必妥抗感染，靜脈補(bǔ)液抗休克支持治療。疾病演變疾病演變

次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血壓仍低，皮膚濕冷，腹稍隆，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛（+），腸鳴音0次\分.仍訴腹脹腹痛，情緒焦慮。急診全腹CT：1左側(cè)隔下少許游離氣體，提示穿孔可能，2腹部腸管擴(kuò)展、積氣，考慮腸梗阻。即請肛腸外科會(huì)診，病重告家屬、改為一級護(hù)理。會(huì)診意見：診斷腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有手術(shù)指征，但風(fēng)險(xiǎn)大。告家屬待決定。加強(qiáng)觀察，對癥支持治療。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。疾病演變主要護(hù)理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.并發(fā)癥---感染性休克：與腹腔內(nèi)殘余膿腫及消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。

主要護(hù)理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有

（一）緩解疼痛1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：取舒適臥位。休克時(shí)取休克臥位,無休克時(shí)一般取半臥位.3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。護(hù)理措施（一）緩解疼痛護(hù)理措施（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸、四肢循環(huán)、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。觀察腹部體征。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察藥效及不良反應(yīng)。休克病人建立兩條以上靜脈通路快速補(bǔ)液.（二）維持體液平衡（三）心理護(hù)理理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。（三）心理護(hù)理（四）舒適度的改變

1予舒適體位及環(huán)境，2指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（四）舒適度的改變（五）并發(fā)癥的防治1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。2.保持胃腸減壓通暢：①妥善固定，及時(shí)更換。②保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（五）并發(fā)癥的防治護(hù)理評價(jià)1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.病人舒適度得到改善5.并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)處理。護(hù)理評價(jià)1.病人疼痛癥狀緩解至消失。消化道穿孔臨床表現(xiàn)多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心、嘔吐。如未及時(shí)治療，可出現(xiàn)發(fā)熱，心跳加快，血壓下降，白細(xì)胞增高等全身感染中毒癥狀。

查體：全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直?？捎懈螡嵋艚绮磺宄蛳?，移動(dòng)性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。消化道穿孔臨床表現(xiàn)多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。由于胃和十二指腸內(nèi)含氣較多,依靠立位X線腹部平片發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體能對大多數(shù)病歷進(jìn)行診斷發(fā)生在下消化道(包括空腸.回腸.闌尾.結(jié)腸及直腸)的穿孔,由于進(jìn)入腹腔內(nèi)的氣體少或無,X線腹部平片多無陽性發(fā)現(xiàn),故診斷困難.

2.診斷性腹腔穿刺：必要時(shí)采用，可抽出含胃內(nèi)容物的消化液。消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)消化道穿孔的治療原則1.非手術(shù)治療

病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。

①持續(xù)胃腸減壓；②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持；③靜脈應(yīng)用抑酸劑；④全身應(yīng)用廣譜抗生素；⑤嚴(yán)密觀察病情變化。

2.手術(shù)治療

（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長超過8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。

（2）根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者。主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。消化道穿孔的治療原則1.非手術(shù)治療

病情較輕，腹膜小討論：

急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎與消化道穿孔的鑒別小討論：消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確

3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔小討論：

感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別小討論：休克的鑒別感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有明確感染灶；2、有全身炎癥反應(yīng)存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥維持；4、伴有器官組織的低灌注；5、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。休克的鑒別感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內(nèi)出血或外出血），失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、失血漿（如大面積燒傷等）等使血容量突然減少所致。2.心源性休克：心臟泵血功能低下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴(yán)重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病、感染引起的心肌抑制等。3.過敏性休克：常因機(jī)體對某些藥物（如青霉素等）或生物制品發(fā)生過敏反應(yīng)，蚊蟲、蜜蜂叮咬過敏及花粉、化學(xué)氣體過敏所致。4.神經(jīng)原性休克：可由高度緊張、恐懼、外傷、劇痛、腦脊髓損傷、腦疝、顱高壓、麻醉意外等引起，因神經(jīng)作用使外周圍血管擴(kuò)張、有效血管量相對減少所致。休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內(nèi)出血或外出血）謝謝！謝謝！

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價(jià)護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa0