冠狀動脈介入治療后課件

冠狀動脈介入治療后

并發(fā)消化道出血

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院

王凱冠狀動脈介入治療后

并發(fā)消化道出血

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院

王1

抗栓vs出血出血抗栓抗栓vs出血出血抗栓2病例1基本資料女患，63歲住院時間：2007年10月9日主訴：反復(fù)活動時胸痛4年，加重7天既往史：無高血壓病、糖尿病、腦卒中病史；無上腹痛、反酸、嘔血、黑便史家族史：無特殊記載體格檢查：心、肺、腹無異常，外周血管無雜音心電圖：正常入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能1級

病例1基本資料女患，63歲3化驗(yàn)檢查結(jié)果血常規(guī)

RBC4.15×1012/LHB133g/LHCT38.2%PLT229×109/L腎功能

BUN4.3mmol/lCRE78umol/l血凝四項

正常糞便潛血

陰性化驗(yàn)檢查結(jié)果血常規(guī)4圍術(shù)期藥物拜阿斯匹靈100mgqd.氯吡格雷75mgqd.辛伐他汀20mgqn.倍他樂克25mgbid.魯南欣康20mgbid.替米沙坦20mgqd克賽0.6mliH（術(shù)后一次)

擇期行介入治療圍術(shù)期藥物拜阿斯匹靈100mgqd.5CAG+PCI2007/10/13

stent:LCX3.0×23firebirdCAG+PCI2007/10/13stent:LCX6術(shù)后12小時嘔血嘔吐新鮮血約500ml，血壓120/80mmHg，心率90次/分立即下胃管，冰鹽水沖洗，靜脈補(bǔ)液交叉配血，Rh陰性O(shè)型血，無血源！血紅蛋白下降至81g/L，考慮繼續(xù)出血，急診胃鏡檢查：食道下段賁門處潰瘍、糜爛出血。局部注射腎上腺素，鈦夾止血，觀察5分鐘無活動性出血，返回病房動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平2007年10月13日11:pm術(shù)后12小時嘔血嘔吐新鮮血約500ml，血壓120/80mm7CritPathwCardiol2007;6:169-172MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.無活動性出血24小時后可予LMWH5%)<0.術(shù)后21天隨訪，血紅蛋白110g/l，便潛血陰性，加拜阿斯匹靈100mg/d。中華心血管病雜志.BUN4.2%)15841(96.抗酸治療：洛賽克靜滴40mg/d×7天onreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation

TaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments.1%)1597(93.無上腹痛、反酸、嘔血、黑便史腦卒中病史；StevenPD,TracyEM,DanielleMB,etal.2007/10/13stent:LCX3.GjinNdrepepa,MD*,PeterB.Aspirin(?)103(6.鋁鎂加（安達(dá)）口服液：15mltid止血＆抗栓暫停所有抗栓藥物止血：止血敏0.5/d×3天;云南白藥，康復(fù)新胃管注入抗酸治療：洛賽克6mg/h持續(xù)泵入24小時；繼以40mg/bid×7天；20mg/d口服4奧曲肽25-50ug/h持續(xù)泵入48小時鋁鎂加（安達(dá)）口服液：15mltid24小時無繼續(xù)出血，予低分子肝素0.5ml/q12hIh×12天術(shù)后13天自動出院，氯吡格雷37.5mg/d術(shù)后21天隨訪，血紅蛋白110g/l，便潛血陰性，加拜阿斯匹靈100mg/d。HP未查。隨訪至今無不良事件CritPathwCardiol2007;6:168血紅蛋白水平出血后時間（h）HBg/L2w3w血紅蛋白水平出血后時間（h）HB2w3w9病例2基本資料男患，80歲住院時間：2007年12月19日主訴：胸悶氣短一周既往史：高血壓病史20年，未系統(tǒng)治療；無糖尿病、腦卒中病史；無上腹痛、反酸、嘔血、黑便史家族史：無特殊記載體格檢查：心、肺、腹無異常，外周血管無雜音心電圖：T波低平冠脈CTA：右冠近段重度狹窄入院診斷：（1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能1級（2）高血壓病2級（極高危險組）病例2基本資料男患，80歲10化驗(yàn)檢查結(jié)果血常規(guī)

WBC6.64×109/LRBC4.34×1012/LHB142g/LHCT42.8%PLT229×109/L腎功能

BUN6.5mmol/lCRE88umol/l血凝四項

正常糞便潛血

陰性化驗(yàn)檢查結(jié)果血常規(guī)11圍術(shù)期藥物拜阿斯匹靈0.1qd.氯吡格雷75mgqd.洛伐他汀20mgqn.倍他樂克25mgbid.魯南欣康20mgbid.低分子肝素（速避凝）

0.4mlq12h×5d(23日-28日)

擬擇期行介入治療圍術(shù)期藥物拜阿斯匹靈0.1qd.12CAG+PCI2007/12/23stent:RCA3.0×33firebirdCAG+PCI2007/12/23stent:R13消化道出血

2008/1/7(術(shù)后兩周)3:pm術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療在家中休息時突發(fā)新鮮血便，計3次，量約500ml，乏力，頭暈，無嘔血及腹痛。來院后反復(fù)血便血壓：100/60mmHg，心率110次/分。腹軟無壓痛急查血常規(guī)：4pm:HB128g/L

6pm:HB116g/L↓18.3%8pm:HB126g/L（輸血RBC8U后）消化道出血2008/1/7(術(shù)后兩周)3:pm14緊急處理靜脈補(bǔ)液交叉配血，請血消化科急會診急診腸鏡檢查：降結(jié)腸多發(fā)憩室，距肛門28cm處一憩室可見活動性出血，局部反復(fù)噴灑凝血酶、去甲腎上腺素后出血停止。觀察30分鐘無明顯活動性出血，返回病房鏡檢中患者一過性血壓70/40mmHg，意識模糊。加快輸血，補(bǔ)液，多巴胺靜注后意識好轉(zhuǎn)，血壓120/80mmHg緊急處理靜脈補(bǔ)液15止血＆抗栓停用所有抗栓藥物局部止血靜脈輸注止血藥：止血敏1.0/d×3天卡洛磺鈉40mg/d×3天抗酸治療：洛賽克靜滴40mg/d×7天止血＆抗栓停用所有抗栓藥物16止血＆抗栓第二天，少量暗紅色陳舊性血便1次,HB:152g/L第三天，有正常便

HB:142g/L→

出血停止第三天：阿司匹林75mgqd→長期第七天：氯吡格雷37.5mgqd→一年隨訪31個月無胸痛，無再出血止血＆抗栓第二天，少量暗紅色陳舊性隨訪31個月無胸痛，無再出17冠狀動脈介入治療后課件18ACS患者增加出血的因素

MajorbleedNomajorbleedP-value

Aspirin(+)828(3.7%)21471(96.3%)<0.001Aspirin(?)103(6.1%)1597(93.9%)IIb/IIIA(+)339(6.7%)4734(93.3%)<0.001IIb/IIIA(?)581(3.1%)18127(96.9%)LMWH(+)390(3.3%)11570(96.7%)<0.001LMWH(?)528(4.5%)11157(95.5%)PCI(+)404(5.5%)6984(94.5%)<0.001PCI(?)519(3.2%)15841(96.8%)MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.ACS患者增加出血的因素M19Predictorsofmajorbleedinginacutecoronarysyndromes:theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)

31.523.86.04.8MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.BleedingsitesPredictorsofmajorbleedingi20FrequencyofmajorbleedinginthethegroupofpatientswithSTEMI,NSTEMIandunstableangina.

MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.n=24,045

Frequencyofmajorbleedingin21WHATSHOULDWEDO0×23firebirdBUN6.(4)推薦下列患者加用PPIs:急性心梗后服用阿司匹林的患者;有潰瘍并發(fā)癥病史;有潰瘍病(非出血性)病史;胃腸道出血患者;雙聯(lián)抗血小板治療的患者;同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者;無上述情況但有下列1項以上危險因素(消化不良或有胃食管反流癥狀,年齡超過60歲,使用皮質(zhì)激素)的消化系高風(fēng)險人群;無上腹痛、反酸、嘔血、黑便史第七天：氯吡格雷37.0.SchreinerGC,LaineL,MurphySA,血壓：100/60mmHg，心率110次/分。(3)推薦有消化系潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險者采用阿司匹林聯(lián)合PPIs進(jìn)行治療,以減少潰瘍復(fù)發(fā)及消化系出血風(fēng)險,不建議氯吡格雷替代阿司匹林;n=24,045IIb/IIIA(+)339(6.3%)<0.2008/1/7(術(shù)后兩周)3:pm主訴：反復(fù)活動時胸痛4年，加重7天Berger,MD,JulindaMehilli,MD*,etalPeriprocedural局部注射腎上腺素，鈦夾止血，觀察5分鐘無活動性出血，返回病房Aspirin(?)103(6.第二天，少量暗紅色陳舊性GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.術(shù)后13天自動出院，氯吡格雷37.Relationbetweenmajorbleedingandhospitaldeath

MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.**p＜0.01NomyjorbleedingMyjorbleedingWHATSHOULDWEDORelationbetw2230-DayBleedingComplicationsin

1-YearSurvivorsandNonsurvivorsGjinNdrepepa,MD*,PeterB.Berger,MD,JulindaMehilli,MD*,etalPeriproceduralBleedingand1-YearOutcomeAfterPercutaneousCoronaryInterventions

JAmCollCardiol,2008;51:690-697

30-DayBleedingComplications23輸血可能導(dǎo)致死亡率增加

GUSTOⅡb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%輸血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035時間（天）未輸血輸

血生存率RaoSV,etal.JAMA,2004輸血可能導(dǎo)致死亡率增加GUSTOⅡb、PURSUIT24冠狀動脈介入治療后課件25冠狀動脈介入治療后課件26冠狀動脈介入治療后課件27PCI患者的臨床特點(diǎn)與

上消化道出血的關(guān)系

高齡：≥70歲消化性潰瘍病史入院時診斷為ACS女性糖尿病史

宋現(xiàn)濤呂樹錚陳韻岱等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析.

中華心血管病雜志.2007（35）4：308-311

出血風(fēng)險高PCI患者的臨床特點(diǎn)與

上消化道出血的關(guān)系高齡：≥70歲出282008/1/7(術(shù)后兩周)3:pm24小時無繼續(xù)出血，予低分子肝素0.PCI(+)404(5.辛伐他汀20mgqn.及時發(fā)現(xiàn)出血，合理治療第二天，少量暗紅色陳舊性1%)1597(93.3%)<0.IIb/IIIA(+)339(6.拜阿斯匹靈0.輸血可能導(dǎo)致死亡率增加（2）高血壓病2級（極高危險組）奧美拉唑：抑制肝細(xì)胞色素P450酶CYP2C19代謝作用強(qiáng)，降低氯吡格雷活性隨訪31個月無胸痛，無再出血1%)18127(96.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.第七天：氯吡格雷37.onreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation

TaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments.MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.BaselineprotonpumpinhibitoruseisassocatedwithincreasedcardiovasculareventswithandwithouttheuseofclopidogrelintheCREDOtrial.WHATSHOULDWEDOBEFOREPCI?2008/1/7(術(shù)后兩周)3:pmWHATSH29ACCF,ACG,AHA聯(lián)合專家共識(1)對于心血管疾病高危患者,長期口服抗血小板藥物能有效降低缺血事件的風(fēng)險,但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險.對于這些患者應(yīng)認(rèn)真評估其獲益與風(fēng)險的平衡情況,并在必要時采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施;(2)PPIs是預(yù)防NSAIDs和阿司匹林相關(guān)的胃腸道損害的首選藥物,優(yōu)于米索前列醇、H2-受體拮抗劑;(3)推薦有消化系潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險者采用阿司匹林聯(lián)合PPIs進(jìn)行治療,以減少潰瘍復(fù)發(fā)及消化系出血風(fēng)險,不建議氯吡格雷替代阿司匹林;(4)推薦下列患者加用PPIs:急性心梗后服用阿司匹林的患者;有潰瘍并發(fā)癥病史;有潰瘍病(非出血性)病史;胃腸道出血患者;雙聯(lián)抗血小板治療的患者;同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者;無上述情況但有下列1項以上危險因素(消化不良或有胃食管反流癥狀,年齡超過60歲,使用皮質(zhì)激素)的消化系高風(fēng)險人群;

ACCF,ACG,AHA聯(lián)合專家共識(1)對于心血管疾病30ACCF,ACG,AHA聯(lián)合專家共識(5)在出血與血栓形成有關(guān)的抗血小板治療風(fēng)險評估中,雙聯(lián)抗血小板治療的高危心血管疾病患者可以進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,心臟科和消化科應(yīng)該合作以決定何時停止抗血小板治療;(6)消化系出血患者,在潰瘍治愈8wk可恢復(fù)抗血小板治療.對于消化系出血高危人群,建議在內(nèi)鏡下止血同時給予持續(xù)靜脈輸注PPIs治療,在3-7d內(nèi)沒有發(fā)生再出血,可恢復(fù)抗血小板治療,并密切監(jiān)測患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能.

ACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation

TaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments.

JAmCollCardiol2008;52:1502-1517

ACCF,ACG,AHA聯(lián)合專家共識(5)在出血與血栓形31關(guān)于氯吡格雷與PPI聯(lián)用氯吡格雷，普拉格雷：依賴肝細(xì)胞色素P450酶CYP2C19活化奧美拉唑：抑制肝細(xì)胞色素P450酶CYP2C19代謝作用強(qiáng)，降低氯吡格雷活性泮托拉唑：抑制肝細(xì)胞色素P450酶CYP2C19代謝作用弱埃索美拉唑雷貝拉唑蘭索拉唑關(guān)于氯吡格雷與PPI聯(lián)用氯吡格雷，普拉格雷：依賴肝細(xì)胞色素32支持氯吡格雷與PPI合用

SchreinerGC,LaineL,MurphySA,

Evaluationofprotonpumpinhibitoruseinpatientswithacutecoronarysyndromesbasedonriskfactorsforgastrointestinalbleed.

CritPathwCardiol2007;6:169-172

StevenPD,TracyEM,DanielleMB,etal.

BaselineprotonpumpinhibitoruseisassocatedwithincreasedcardiovasculareventswithandwithouttheuseofclopidogrelintheCREDOtrial.

Circulation2008;118:815A

O'DonoghueML,BraunwaldE,AntmanEM,etal.

prasugrelwithorwithoutaproton-pumpinhibitor:ananalysisoftworandomisedtrials.

Lancet2009;374:989-997支持氯吡格雷與PPI合用

SchreinerGC,La33不支持氯吡格雷與PPI合用JuurlinkDN,GomesT,KoDT,etal.

Apopulation-basedstudyofthedruginteractionbetweenprotonpumpinhibitorsandclopidogrel.

CMAJ2009;180:713-718

HoPM,MaddoxTM,WangL,etal.

Riskofadverseoutcomesassociatedwithconcomitantuseofclopidogrelandprotonpumpinhibitorsfollowingacutecoronarysyndrome.JAMA2009;301:937-944

不支持氯吡格雷與PPI合用JuurlinkDN,Gome34觀察30分鐘無明顯活動性出血，返回病房NomyjorbleedingonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation

TaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments.prasugrelwithorwithoutaproton-pumpinhibitor:ananalysisoftworandomisedtrials.拜阿斯匹靈0.在家中休息時突發(fā)新鮮血便，計3次，量約500ml，乏力，頭暈，無嘔血及腹痛。Nomyjorbleeding0.Berger,MD,JulindaMehilli,MD*,etalPeriproceduralGRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.5/d×3天;云南白藥，康復(fù)新胃管注入辛伐他汀20mgqn.WHATSHOULDWEDO入院診斷：（1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能1級HB133g/L4mlq12h×5d(23日-28日)無上腹痛、反酸、嘔血、黑便史Myjorbleedingn=24,045小結(jié)PCI前充分評估出血風(fēng)險（病史，治療措施）高危病人應(yīng)給予PPI及時發(fā)現(xiàn)出血，合理治療停抗栓治療止血藥物治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療介入治療及時恢復(fù)抗栓治療，預(yù)防血栓形成無活動性出血24小時后可予LMWH72小時后予阿司匹林一周后予氯吡格雷，1-2天后停LMWH觀察30分鐘無明顯活動性出血，返回病房小結(jié)PCI前35Berger,MD,JulindaMehilli,MD*,etalPeriprocedural及時發(fā)現(xiàn)出血，合理治療中華心血管病雜志.入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能1級24小時無繼續(xù)出血，予低分子肝素0.JAmCollCardiol,2008;51:690-697JAMA,2004交叉配血，Rh陰性O(shè)型血，無血源！MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.30-DayBleedingComplicationsin

1-YearSurvivorsandNonsurvivorsWHATSHOULDWEDOGRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.無上腹痛、反酸、嘔血、黑便史主訴：反復(fù)活動時胸痛4年，加重7天5/d×3天;云南白藥，康復(fù)新胃管注入MyjorbleedingO'DonoghueML,BraunwaldE,AntmanEM,etal.Evaluationofprotonpumpinhibitoruseinpatientswithacutecoronarysyndrome