癌痛規(guī)范化治療課件

癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療1癌痛的現狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛的現狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以2WHO一直將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標

WHO一直將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標32002-2008年中國/美國嗎啡消耗量數據來自INCB（國際麻醉品管制局）2009年報告醫(yī)用嗎啡消耗量是一個國家癌痛控制水平的指標2002-2008年中國/美國嗎啡消耗量數據來自INCB（國4全球麻醉藥品使用情況美國2008年羥考酮的醫(yī)用消耗量占世界77%。中國為117Kg，僅占全球總消耗量的0.2%。全球麻醉藥品使用情況美國2008年羥考酮的醫(yī)用消耗量占世界75止痛觀念的誤區(qū)能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應嚴格控制患者治療效果不錯，不應該有疼痛單吃一種止痛藥即可，止痛藥不能和鎮(zhèn)靜藥合用

止痛觀念的誤區(qū)能忍則忍，忍不住再吃止痛藥67用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應7用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應阿片類藥物無封頂效應

阿片類藥物經過廣泛深入的研究

阿片類藥物長期使用無器官毒性

阿片類藥物可個體化用藥

阿片類藥物劑型豐富，應用方便

阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小

阿片類藥物治療癌痛有不可取代地位阿片類藥物無封頂效應阿片類藥物經過廣泛深入的研究阿片類8姑息止痛治療對于各類癌癥患者均有價值姑息止痛治療對于各類癌癥患者均有價值9TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療改善晚期肺癌患者生存TemelJS,etal.NEnglJMed10

StandardCare初診、轉移性標準腫瘤治療NSCLC

非住院隨機

1:1(N=74)主要研究終點12周生活質量2006－2009年(N=151）

EarlyPalliativeCare早期姑息治療+標準腫瘤治療電子病歷記錄終末護理數據

(N=77)

麻省總醫(yī)院

TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療改善晚期肺癌患者生存初診、轉移性標準腫瘤治療NSCLC隨機(N=74)主要研11TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.生活質量(第12周)：標準組vs早姑息組TemelJS,etal.NEnglJMed12TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.第12周情緒評估：兩組比較TemelJS,etal.NEnglJMed13P=0.02mOS：11.6mmOS：8.9mTemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.中位生存期：兩組比較早期開展姑息治療可顯著延長患者生存期延長2.7月P=0.02mOS：11.6mmOS：8.9mTemelJ14癌痛控制應貫穿整個腫瘤治療過程 在腫瘤治療所有的時間點，我們都應給病人進行姑息治療緩解病人的疼痛。為什么不在一開始給病人積極地進行疼痛控制與治療？CallawayMetal,AdvandingPalliativeCare:ThePublicHealth

Perspective.JoumalofPainandSymptomManagement2007;33:483-485癌痛控制應貫穿整個腫瘤治療過程 在腫瘤治療所有的時間點，我們15損傷刺激

修復慢性疼痛呈持續(xù)遷延過程

<1月急性疼痛≥1月

<3月亞急性疼痛

3月慢性疼痛急性疼痛：初始未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛。 建議“積極鎮(zhèn)痛”，防止神經敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，盡早治療，防止神經敏化， 形成疼痛記憶，導致難治性疼痛正確認識疼痛，早期治療損傷刺激 修復 <1月≥1月 <3月 3月急性疼痛：初始16疼痛程度0痛覺過敏：對傷害性刺激敏感性增強和反應閾值降低異常疼痛：對非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應10痛覺過敏

正常疼痛覺反應

損傷異常疼痛GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984.2468刺激強度

疼痛敏化：組織損傷引起疼痛反應放大疼痛程度010痛覺過敏 正常疼痛覺反應異常疼痛Gottsc17目前癌痛治療主要參照WHO基本原則

口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南口服給藥

按階梯給藥（二階梯弱化）按時給藥（短效阿片滴定靈活）

個體化注意具體細節(jié)目前癌痛治療主要參照WHO基本原則NCCN指南18全面準確動態(tài)的疼痛評估初始快速和有效的鎮(zhèn)痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療阿片類藥物副作用的防治健全的會診、教育、隨訪機制和策略兩部指南的基本原則是一致的全面準確動態(tài)的疼痛評估初始快速和有效的鎮(zhèn)痛治療以19全面準確動態(tài)的疼痛評估全面準確動態(tài)的疼痛評估20關于癌痛的準確診斷癌痛的病因

癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)癥或者非腫瘤疾病癌痛的有或無

無痛：每次后續(xù)隨訪時重新篩查疼痛的性質

軀體痛：鈍痛、刺痛、搏動性疼痛、壓迫性疼痛

內臟痛：咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛

神經病理性疼痛：刀割樣、麻刺、燒灼樣、電擊樣痛癌痛的強度——必須量化關于癌痛的準確診斷癌痛的病因21數字評分量表

口述：“從0分（無痛）到10分（痛到極點）哪個數字能夠描述你過去24小時里的最痛？”書面：“圈定可以表述你有多痛的數字。”

012 3 4 5 6 7 8910無痛痛到極點分類量表

“24小時里最嚴重的疼痛是什么？”

無痛（0），輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10）

疼痛強度評定數字評分量表疼痛強度評定22癌痛規(guī)范化治療課件23動態(tài)評估病人間存在個體差異,常常難以預測所需阿片類藥物的最佳劑量特別在疼痛治療不穩(wěn)定,緩瀉劑以及輔助藥物劑量的選擇時如何在療效和不良反應之間取得平衡,動態(tài)評估非常重要動態(tài)評估病人間存在個體差異,常常難以預測所需阿片類藥物的最佳24初始快速和有效的鎮(zhèn)痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療初始快速和有效的鎮(zhèn)痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療25阿片類藥物的快速滴定疼痛評分≥4或出現疼痛急癥的臨床征象（病人的目的未達到）阿片類藥物未耐受患者口服(60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護人員進行靜脈i注射(15min達峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6阿片類藥物耐受患者給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用

計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24

小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增加50%~100%計算前24小時所需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評估

按需給予當前

有效劑量在初始24小時內如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%

作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評估如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量

按需給予當前

有效劑量在初始24小時內阿片類藥物的快速滴定疼痛評分≥4或阿片類藥物未耐受患者口服26NCCN癌痛治療指導原則：

持續(xù)性疼痛的治療當前24小時所需阿片類藥物劑量穩(wěn)定時，即考慮將短效阿片類藥物轉換為控緩釋阿片控制慢性持續(xù)性疼痛。Considerconvertingfromshortactingopioidstosustainreleasedopioidsforcontrolofchronicpersistentpainwhen24hopioidsrequirementisstable.口服控緩釋嗎啡、口服羥考酮控釋片NCCN癌痛治療指導原則：

持續(xù)性疼痛的治療當前24小時所需27

未使用過阿片類藥物治療患者，中度以上疼痛奧施康定如何滴定？

第一天：奧施康定10mg/q12h作為基礎鎮(zhèn)痛，1h后觀察VAS評分：

如仍＞7分，再服即釋嗎啡15mg；

如＜7分，服即釋嗎啡10mg；

如＜4分，暫不服藥，觀察2-3h后根據疼痛強度決定補充口服嗎啡量；

第二天：算出奧施+嗎啡的24小時總量，換算成奧施康定的量

換算成奧施康定的量÷2作為第二天奧施康定的基礎鎮(zhèn)痛

如疼痛控制理想維持原劑量

如仍疼痛用奧施康定作為基礎量，即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，滴定同第一天

如使用過阿片類藥物治療患者，換算為同等劑量的奧施康定作為基礎鎮(zhèn)痛劑量、初始劑量，滴定同上

國內滴定研究表明：80%的患者僅需1-2天滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4天。

使用奧施康定如何滴定？

未使用過阿片類藥物治療患者，中度以上疼痛奧施康定如何滴定？28阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則恰當的劑量—充分鎮(zhèn)痛、無不可耐受的副作用口服是最常用的給藥途徑根據前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度根據FDA指南，對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物應由復合制劑更換為純阿片制劑如患者出現難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片藥減量25%，然后再評估止痛效果，并對患者密切隨訪以確保疼痛不再加劇經過5個半衰期可以達到穩(wěn)態(tài)如果疼痛控制不足或出現持續(xù)副作用，考慮阿片類藥物輪換阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則29針對癌痛病理機制的輔助止痛治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療30癌痛綜合征的附加干預與炎癥有關的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質激素不伴有腫瘤急癥的骨痛—NSAIDs或理療，局部骨痛考慮局部放療、對治療敏感可考慮雙磷酸鹽等神經壓迫或炎癥—試用糖皮質激素神經病理性疼痛阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用2-3周后結果不理想：考慮疼痛科轉診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求助于麻醉師/神經外科醫(yī)師預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變—試用放療、激素或化療癌痛綜合征的附加干預與炎癥有關的疼痛—試用NSAIDs或糖皮31癌性神經病理性疼痛阿片類藥物加巴噴丁GABA受體激動劑NMDA受體拮抗劑阿米替林SSRI，SNRIs類局部麻醉劑NSAIDSα2腎上腺素激動劑癌性神經病理性疼痛阿片類藥物32神經病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛抗抑郁藥：小劑量起始，如果患者耐受良好或服藥>14天，可每3-5天增加一次劑量（比如：去甲替林，10-150mg/d；地昔帕明，10-150mg/d；文拉法辛，37.5-225mg/d分2-3次使用；度洛西汀，30-60mg/d抗驚厥藥：小劑量起始，如果患者耐受良好或服藥>14天，可每3-5天增加一次劑量（比如：加巴噴丁，100-1200mgtid；卡馬西平，100-400mgbid；普加巴林100-600mg/d分2-3次用藥，或者其他抗驚厥藥考慮局部用藥（比如：局部麻醉，包括利多卡因貼劑）試用糖皮質激素對于難治性疼痛，考慮咨詢疼痛專家或者使用介入策略神經病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛抗抑郁藥：小劑量起始，如果患者耐受良33介入/疼痛?？浦委熃槿肟妻D診指征：疼痛可能通過神經阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果疼痛科轉診指征：由專業(yè)人員提供的物理治療、認知訓練或介入方法可緩解疼痛或改善機體功能介入/疼痛?？浦委熃槿肟妻D診指征：34阿片類藥物副作用的防治阿片類藥物副作用的防治35阿片類藥物副作用的處理原則患者逐漸可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物輪替必須進行多系統(tǒng)的評估需認識到在癌癥治療中很少單獨處理疼痛，需要根據原因來評估癥狀阿片類藥物副作用的處理原則患者逐漸可耐受副作用，便秘除外。最36便秘該指南強調預防的重要性

預防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達施（Metamucil)等纖維素類化合物不能改善阿片類藥物引起的便秘，因此不建議使用。如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理

對于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過1次。便秘該指南強調預防的重要性37惡心強調預防的重要性對有阿片類藥物引起惡心病史的患者，建議預防性給予止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時重新評估惡心的病因和嚴重程度考慮通過神經軸索鎮(zhèn)痛或神經毀損術盡可能減少阿片類藥物的用量惡心強調預防的重要性38尿潴留發(fā)生率低于5%預防：小劑量起始，定時排尿處理方法：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿尿潴留發(fā)生率低于5%39呼吸抑制的解救口服阿片藥很少發(fā)生一旦發(fā)生的解救方法：建立通暢呼吸道輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑：納絡酮0.4mg加入10ml生理鹽水中靜脈慢推，必要時每2分鐘增加0.1mg。直到病人恢復自主呼吸口服用藥，4-6小時內，必要時洗胃，控釋片要考慮在體內持續(xù)釋放問題《如何預防和治療阿片類藥引起不良反應》于世英呼吸抑制的解救口服阿片藥很少發(fā)生《如何預防和治療阿片類藥引起40對于有腎臟、胃腸道、心臟、出血性疾病或血小板減少等高?；颊呱饔梅晴摅w類抗炎藥。注意化療的潛在不良反應，如出血、腎臟、肝及心血管毒性，可隨著同時使用NSAIDS而增加對乙酰氨基酚每日最大劑量4g，考慮到肝臟毒性，對乙酰氨基酚應謹慎使用，防止超量

非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方對于有腎臟、胃腸道、心臟、出血性疾病或血小板減少等高?；颊呱?1非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方高?；颊呱饔茫耗I毒