血液透析質控指標解讀-課件

從質控指標看血液透析患者的管理從質控指標看血液透析患者的管理概述國家衛(wèi)計委頒布《醫(yī)療質量管理辦法》共八章四十八條2016年11月1日起正式施行概述國家衛(wèi)計委頒布《醫(yī)療質量管理辦法》什么是血液透析質控的關鍵？什么是血液透析質控的關鍵？結構質量人員、技術、設備、物資、信息醫(yī)生、護士、技師、場地、機器、水處理、耗材、網(wǎng)絡登記結構質量人員、技術、設備、物資、信息環(huán)節(jié)質量從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理日常接診和處置流程環(huán)節(jié)質量從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療終末質量主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫(yī)療費用、治療結果（治愈率、好轉率、病死率）、院內感染率、有無并發(fā)癥等長期生存率終末質量主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣血液透析質控指標解讀-課件質控的目的促進診療規(guī)范化促進診療標準化促進診療同質化質控的目的促進診療規(guī)范化質控的關鍵質控指標和標準指標的達標的閾值即為標準追求“質量、安全、效率”質控的關鍵質控指標和標準透析用水生物污染檢驗合格率血液透析中心透析用水生物污染檢驗合格的月份/季度在當年所占的比例，合格標準為每月反滲水細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)≤100cfu/mL；每3個月檢查內毒素≤1EU/mL；每年化學污染物檢測記錄，并符合《血液透析和相關治療用水》（YY0572-2005）的標準內毒素小于0.25EU/ml我省將于2017年1月1日執(zhí)行！透析用水生物污染檢驗合格率血液透析中心透析用水生物污染檢驗合

新入透析患者

傳染病標志物檢測完成率

新入透析患者乙肝病毒標志物檢測完成率新入透析患者丙肝病毒標志物檢驗完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗完成率新入透析患者

傳染病標志物檢測完成率新入定期檢查維持性血液透析的患者乙肝病毒標志物和丙肝病毒標志物檢驗完成率（每6個月）維持性血液透析患者的血常規(guī)定時檢驗完成率（每3個月）維持性血液透析患者的血液生化定時檢驗完成率（每3個月）維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時檢驗完成率（每6個月）定期檢查維持性血液透析的患者乙肝病毒標志物和丙肝病毒標志物檢定期檢查維持性血液透析患者的轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率（每6個月）維持性血液透析患者的iPTH定時檢驗完成率（每6個月）維持性血液透析患者的Kt/V和URR記錄完成率（每6個月）定期檢查維持性血液透析患者的轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率（每乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率維持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者數(shù)量的比率

乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率維持性血液透析患者中每年新增乙型肝高血壓控制率每年年底存活的透析前血壓＜140/90mmHg的60歲以下患者和血壓＜150/90mmHg的60歲以上患者占總血液透析患者數(shù)量的比率140/90mmHg；150/90mmHg高血壓控制率每年年底存活的透析前血壓＜140/90mmHg的腎性貧血控制率每年年底存活的血紅蛋白≥100g/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率

腎性貧血控制率每年年底存活的血紅蛋白≥100g/L的患者占總中國血液透析登記患者Hb達標水平*全國血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net中國血液透析登記患者Hb達標水平*全國血液透析信息登記系統(tǒng)血鈣控制率每年年底存活的血鈣水平在2.10-2.50mmol/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率血鈣控制率每年年底存活的血鈣水平在2.10-2.50mmol目標范圍（2010年版血液凈化標準操作規(guī)程）鈣、磷每月檢查一次，PTH每3個月檢查一次Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血鈣應以矯正鈣濃度為標準:矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)

目標范圍（2010年版血液凈化標準操作規(guī)程）鈣、磷每月檢查一血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響CKD3-5D期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍2.1-2.5mmol/L血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響血磷控制率每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmol/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率血磷控制率每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmoliPTH控制率每年年底存活的iPTH水平在150-600pg/ml的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率最后修改為正常值上限的2-9倍iPTH控制率每年年底存活的iPTH水平在150-600pg血液透析質控指標解讀-課件與患者死亡率增加相關的iPTH范圍與患者死亡率增加相關的iPTH范圍患者1---基本資料患者男，34歲，TX，身高172cm，體重65Kg腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析5月透析方案：每周HD4hx3次，HDF/2周Kt/V＞1.2、透析液Ca

1.5mmol/L平時未服用磷結合劑伴隨輕度踝關節(jié)酸脹伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD肝功能：ALT31U/L、AST27U/L、ALB41g/L（未發(fā)表的內部資料）患者1---基本資料患者男，34歲，TX，身高172cm，體患者1治療半月后使用溉純2周后PTH下降超過60%關節(jié)酸痛癥狀消失患者溉純減量，3ugtiw減量為1ugbiw患者1治療半月后使用溉純2周后PTH下降超過60%治療3周后患者PTH達標，患者購買2盒藥物用完，要求停溉純口服蓋三醇0.25ugqd，不用降磷藥物動態(tài)觀察PTH、電解質治療3周后患者PTH達標，患者購買2盒藥物用完，要求停溉純口服骨化醇治療后指標變化患者1月內PTH達標，對溉純反應好患者7周后蓋三醇改為1ug隔日口服患者PTH達標后換口服治療療效仍不理想口服骨化醇治療后指標變化患者1月內PTH達標，對溉純反應好患者1病史特點及治療小結青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可對口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應好分析可能原因口服藥物患者容易漏服，依從性差口服藥物吸收差患者PTH下降快，對溉純反應較好，考慮患者初始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物的安全性患者1病史特點及治療小結青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制患者2---基本資料患者女，67歲，XHW，身高156cm，體重39Kg維持性血液透析透析4年半透析方案：每周HD4hx3次，HDF/2周Kt/V大于1.2、透析液Ca

1.5mmol/L2015年4月13日血Ca2.13mM，P2.18mM，PTH1359.5pg/ml，服用蓋三醇2.5ugbiw2015年5月10日血Ca2.32mM，P2.22mM，PTH1149pg/ml，下旬開始用帕立骨化醇患者2---基本資料患者女，67歲，XHW，身高156cm，治療前后相關指標變化

3個月后患者PTH達標，患者改為口服藥物治療繼續(xù)監(jiān)測鈣磷、PTH勝普樂針劑5ug首次，后5ugivbiw~qw

（共15支藥物）同時使用碳酸鑭500mgbid治療前后相關指標變化3個月后患者PTH達標，患者改為口服藥病例2總結及提示帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效果顯著，對鈣磷影響較小隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制PTH效果病例2總結及提示帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效果顯著，患者3--疑難病例分享（外院轉入）患者女，62歲，LDX，身高155cm，體重55Kg腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，MHD5年透析方案：每周HD4hx3次Kt/V＞1.2、透析液Ca

1.5mmol/L伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD伴隨癥狀：全身多處關節(jié)酸痛、身材萎縮患者3--疑難病例分享（外院轉入）患者女，62歲，LDX，身患者3（外院轉入）患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，長期服用米多君治療2014年10月外院查PTH2100pg/ml左右，給予溉純針劑3ugtiw共2-3月治療，睡眠無改善、PTH無明顯變化后停用外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側4個腺瘤，直徑均大于1cm建議手術，患者考慮費用及中風后遺癥，活動不變，暫拒絕患者3（外院轉入）患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺腺瘤皮膚鈣化皮膚鈣化患者3治療轉歸患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案首選手術切除，或超聲消融次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和/或帕立骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等患者選用帕立骨化醇，15ugtiw，我院查PTH最高達5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠緩解，治療1月后PTH下降到4468pg/ml患者3治療轉歸患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象相鄰椎體面骨質硬化，

腹主動脈嚴重鈣化頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象相鄰椎體面骨患者術后2個月情況再次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的威脅，患者要求克服困難行手術術后當日PTH32pg/ml，隨后逐漸上升，術后2月326pg/ml患者血壓較前好轉，仍有透析低血壓，睡眠、食欲明顯好轉，術后2月干體重增長1.5公斤間斷靜脈鈣劑治療（最多每日8支葡萄糖酸鈣針劑靜脈使用，同時口服鈣爾奇、碳酸鈣）患者術后2個月情況再次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的術前頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象術后頭顱骨病變一定程度好轉術前頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象術后頭顱術前相鄰椎體面骨質硬化，

腹主動脈嚴重鈣化術后2月椎體面骨質硬化，

腹主動脈鈣化好轉術前相鄰椎體面骨質硬化，

腹主動脈嚴重鈣化術后2月椎體面骨質血管鈣化的評估血管鈣化的評估腹主動脈鈣化評分腹主動脈鈣化評分腹主動脈鈣化評分舉例腹主動脈鈣化評分舉例病例3治療小結及啟示血管鈣化危害大，CKD-MBD患者應注意早期、規(guī)律監(jiān)測，可選用腹主動脈鈣化評分（實用）患者有手術指征時一定要和患者及家屬充分溝通，講清疾病危害---致殘、致死不管選取何種治療，最終目的是延長生命、改善生活質量，注意相關指標達標現(xiàn)有證據(jù)顯示帕立骨化醇防治血管鈣化明顯優(yōu)于其他VDRA，對于高危（血管鈣化）患者是治療首選病例3治療小結及啟示血管鈣化危害大，CKD-MBD患者應注意血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率

血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的患者占血液透析充分