重癥病人相關(guān)的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持

ICU主要內(nèi)容營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療方式（腸內(nèi)？腸外？）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理危重病人營養(yǎng)支持的意義

營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段。供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療臨床的意義滿足機體營養(yǎng)需求減少損傷的分解代謝反應(yīng)，促進傷口愈合改善消化道結(jié)構(gòu)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對資料的耐受性改善臨床結(jié)果增強免疫力，降低并發(fā)癥及死亡率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良與疾病疾病并發(fā)癥營養(yǎng)不足營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求晚期腫瘤患者營養(yǎng)支持的方式

危重病人營養(yǎng)支持有三種方式：胃腸道內(nèi)營養(yǎng)（EN），胃腸道外營養(yǎng)（PN），胃腸道內(nèi)營養(yǎng)加胃腸道外營養(yǎng)（EN+PN）。腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？

Ｉｆｔｈｅｇｕｔｗｏｒｋ，ｕｓｅｉｔ！只要胃腸道有功能，就要使用它！腸外營養(yǎng)僅用于：胃腸道完全喪失功能時；胃腸道功能有限，需要補充時。

腸外營養(yǎng)的弊端導(dǎo)管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細菌易位腸源性感染

腸外營養(yǎng)治療費用高吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時監(jiān)測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。避免供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機美國腸外營養(yǎng)學(xué)會（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達標。在血液動力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風險或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進行喂養(yǎng)。

JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009要素膳氨基酸單體：艾倫多短肽類：百普素非要素膳整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳特殊應(yīng)用膳食腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用普遍目前營養(yǎng)支持已經(jīng)是臨床治療中不可或缺的一部分。尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)，在ICU、神經(jīng)科、老年科、腫瘤內(nèi)科等科室應(yīng)用非常的普遍。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

口服鼻胃管鼻腸管胃造漏空腸造漏

PEG胃/小腸PEG胃空腸細針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管喂養(yǎng)時注意：4度3沖1.角度半臥位大于30°，持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30--60分鐘2.濃度濃度及滲透壓從低濃度開始

3.溫度38℃-40℃，以前臂內(nèi)側(cè)感覺不燙為宜。注入藥物前后要用溫水沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞。4.速度液量從少量開始，輸注速度從緩慢漸日增加。適度喂得要適度，不宜過多定時檢查胃殘留物每4-6小時抽吸一次胃腔殘留量，如果殘留量≤200ml，可維持原輸注速度不變，如果殘留量≤

100ml，可增加輸注速度20ml/h，如果殘留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度。喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)輸注存在風險臨床中，病人往往會有很多的輸注管路。由于靜脈輸液器與“靜脈留置針”、“PICC”連接，因此，用靜脈輸液器輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，容易把腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致連接到靜脈中。加強腸內(nèi)營養(yǎng)管理,避免嚴重并發(fā)癥正確方法錯誤方法√并發(fā)癥及處理1.機械性并發(fā)癥：主要有鼻咽部和食管黏膜損傷，和管道堵塞。與營養(yǎng)管的硬度、插入位置等有關(guān)。并發(fā)癥2.堵管外露段及腸內(nèi)段的返折喂養(yǎng)管內(nèi)徑小輸入速度過慢營養(yǎng)液粘稠營養(yǎng)液溫度低多種藥物在管飼中同時輸注——管道內(nèi)絮凝。未按時沖管管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗

注入液體后→等待，足夠時間浸泡(約3分鐘)→吸出液體→重復(fù)數(shù)次→直至沖洗干凈。不要使用導(dǎo)絲!!問題不能解決:更換管道

螺旋胃管遠端或體外部分用導(dǎo)絲堵管處理接三通（一）空注射器抽吸（二）關(guān)空注射器（三）停滯30分鐘（四）并發(fā)癥3.感染性并發(fā)癥

吸入性肺炎：是較嚴重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致ARDS，病死率達40—50%，多見于年老或昏迷患者。

.意識障礙、格拉斯哥昏迷評分