膽道相關(guān)護(hù)理

膽道疾病病人的護(hù)理重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院張敏解剖膽道解剖膽道分為肝內(nèi)肝外兩部分，肝外膽管—肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。1．肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管從毛細(xì)膽管開(kāi)始，匯成肝段、肝葉和肝內(nèi)左右肝管，其行走與肝內(nèi)門靜脈和肝動(dòng)脈走行一致，三者包繞Glisson鞘內(nèi)。2.肝外膽道(1).肝管和肝總管:肝管直經(jīng)0.3cm。左右肝管在肝門下方匯成肝總管。，沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合。肝總管約2~4cm長(zhǎng)，直經(jīng)約0.5cm.(2).膽囊、膽囊管：附貼在肝臟的臟面，呈梨形，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁50cm左右。分底、體、頸三個(gè)部分，頸部呈囊袋狀擴(kuò)大，稱為Hartmann袋；結(jié)石常窩藏此處。膽囊管為膽囊頸部的延長(zhǎng)，約2~3cm長(zhǎng)，直經(jīng)0.3cm,膽囊管匯入膽總管常有變異。(3).膽總管：肝總管與膽囊管相匯構(gòu)成了膽總管，長(zhǎng)7~9cm，直經(jīng)0.6~0.8cm分為四段：A.十二指腸上段；B.十二指腸后段；C.胰腺段；D.十二指腸壁內(nèi)段，Vater壺腹部、Oddi擴(kuò)約肌和十二指腸乳頭。膽道系統(tǒng)的生理功能

1．膽汁的生成、分泌和代謝：絕大部份是水，主要成分膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸和無(wú)機(jī)鹽。正常情況下，成人每天分泌600～1000cl膽汁，膽汁分泌的多少受神經(jīng)內(nèi)分泌的控制。膽汁的作用：A.膽汁能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；B.促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；C.中和胃酸；D.剌激腸蠕動(dòng)；E.抑制腸道內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)繁殖。膽鹽、膽固醇、磷脂是膽汁中主要成分，這三種在膽汁中保持一定的比例，使其呈最高溶解度。當(dāng)膽汁中三種成分發(fā)生變化時(shí)，如膽鹽減少或膽固醇增加都可使膽固醇呈過(guò)飽合狀態(tài)，從而沉淀結(jié)晶，就此，有了結(jié)石的基礎(chǔ)。膽汁遭受感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生的β-萄葡糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素變成非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而沉淀，形成結(jié)石。2.膽囊、膽管的生理功能：膽囊：A.有吸收、濃縮、收縮和貯存的功能：B.排除膽汁：C.分泌粘液的功能：每日約20ML，白膽汁膽管：Oddi括約肌的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)空腹時(shí)，括約肌處于收縮狀態(tài)，使膽道壓力增高到一定的程度，這樣才能使膽汁進(jìn)入膽囊并貯存起來(lái)。當(dāng)進(jìn)餐后，括約肌松弛，膽道的壓力下降，膽汁隨即排出到腸道，邦助消化。膽囊切除后，膽總管呈代償性擴(kuò)張，代替部分膽囊的功能。膽道特殊檢查1．超聲檢查

目前該方法是診斷膽道疾病的首選方法，B超簡(jiǎn)便、安全、對(duì)膽道結(jié)石、膽道腫瘤和囊性病變有很高的價(jià)質(zhì)，對(duì)梗阻性黃疸的鑒別也有很高的價(jià)質(zhì)。2.放射影像學(xué)檢查(1).

腹部平片(2).

口服膽囊造影(3).

靜脈膽道造影(4).

PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）PTCD（經(jīng)皮肝穿造影引流術(shù)）(5).

ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）(6).

CT或MRI3．

核素掃描檢查4．

膽道鏡的應(yīng)用◆術(shù)中用于診斷和治療◆術(shù)后用于診斷和治療膽石病(cholelithiasis)普外科最常見(jiàn)，近年有增加勢(shì)頭。B超

自然人群調(diào)查，膽石癥的發(fā)生率高達(dá)10%。女性較男性多一倍。

膽石類型1．膽固醇結(jié)石膽固醇含量為80%以上，約占全部結(jié)石的50%。2．膽色素結(jié)石含膽色素為主，質(zhì)松軟，易碎，大小不一，呈棕紅色，（泥沙樣）占全部結(jié)石的37%。主要分布于肝內(nèi)外膽道。3.混合結(jié)石因鈣鹽多，X線檢查顯影?；旌辖Y(jié)石占全部結(jié)石的6%，膽管和膽囊內(nèi)各占一半。膽石的位置1．膽囊結(jié)石：膽固醇為主的混合性結(jié)石，占膽道結(jié)石的50%以上。2．肝外膽道結(jié)石：膽色素為主，原發(fā)性、繼發(fā)性結(jié)石。3．肝內(nèi)膽管結(jié)石：為原發(fā)性膽管結(jié)石，占全部結(jié)石的30%左右，以色素結(jié)石為主。左膽管多于右肝管。

膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis)

常見(jiàn)病。近年隨衛(wèi)生條件改變，飲食結(jié)構(gòu)變化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升。國(guó)內(nèi)一組90,051人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，膽結(jié)石發(fā)生率2％～9．5％，其中膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石，女性發(fā)病率高，男女性比為1：2-3。膽囊結(jié)石的自然過(guò)程◆無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(靜止型)長(zhǎng)期隨訪資料表明其結(jié)石最終引起疼痛的大致頻數(shù)為23％。出現(xiàn)急性膽囊炎，膽總管結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)癥者約占4％。極少數(shù)病人可發(fā)生膽囊癌?！粲邪Y狀的膽囊結(jié)石癥。癥狀取決于結(jié)石的大小、部位、有否梗阻及炎癥，主要表現(xiàn)是胃腸功能紊亂和腹部隱痛，

病因和病理

臨床表現(xiàn)

約20％一40％的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀。有癥狀型：(1)消化不良等胃腸道癥狀：“胃病”。

(2)膽絞痛是其典型表現(xiàn)：當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，Murphy（+）。(3)Mirizzi綜合征:(4)膽囊積液：長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染，膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液?！鞍啄懼?/p>

(5)其他：①繼發(fā)性膽管結(jié)石；②膽源性胰腺炎；膽囊癌變。診斷1.癥狀：2.體征：3.檢查：治療治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種：LC和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。1．

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：適用慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉。禁忌證；急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)伴感染的病人。2．

傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)：

3.膽囊造口術(shù):4.體外震波碎石：5.溶石療法:膽總管探查指征：A.有梗阻性黃疸病史。B.發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有異物者。C.發(fā)現(xiàn)膽總管增粗。D.急性膽囊炎伴有急性胰腺炎。

膽管結(jié)石

(Calculusofbileduct)肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽管結(jié)石占肝外肝內(nèi)結(jié)石的大多數(shù)，多為膽色素結(jié)石或以色素結(jié)石為主的混合結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石，是指膽囊內(nèi)結(jié)石排入膽管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石，是肝外膽管結(jié)石的常見(jiàn)原因之一。肝外膽管結(jié)石多數(shù)位于膽管的下端，一旦結(jié)石嵌頓在壺腹部可引起膽管梗阻，如伴發(fā)感染可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。慢性梗阻可致膽汁性肝硬化。也可引起膽源性胰腺炎。病理

①膽管梗阻,②繼發(fā)感染,③膽管梗阻+繼發(fā)感染→肝細(xì)胞損害,④膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn)主要取決有無(wú)感染和梗阻。急性膽管炎的臨床表現(xiàn)為，腹痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸的三聯(lián)征（Charcot）。1.腹痛：患者常伴有惡心、嘔吐。體檢，常有右上腹或劍下有壓痛、肌緊，?？蓲心[大的膽囊。2.寒戰(zhàn)高熱：嚴(yán)重的膽管感染病人可發(fā)生感染性休克表現(xiàn)（循環(huán)方面的表現(xiàn)）。3.黃疸：體檢:實(shí)驗(yàn)室檢查:B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽道增粗，膽管內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影；CT、MRI也可提出診斷的依據(jù)；PTC和ERCP對(duì)診斷有重要價(jià)值。血清中一分鐘膽紅素升高更為明顯；尿中膽紅素也有升高。診斷：臨床表現(xiàn)+影像學(xué)治療：1.

膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù);2.

膽腸吻合術(shù):3.

Oddi括約肌成型術(shù):4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù):ERCP在肝外膽管結(jié)石方面的應(yīng)用。如發(fā)生急性化膿性膽管炎，可行ERCP檢查后Oddi括約肌切開(kāi)取石或鼻導(dǎo)管引流術(shù)。盡可能取凈結(jié)石，充分引流，如果情況充許將膽囊一起切除，否者只能行膽囊造口。結(jié)石取凈后，切開(kāi)的膽管需要引流，一般置T形管引流，術(shù)后應(yīng)保持T形管通暢，術(shù)后10多天后造影，如沒(méi)有問(wèn)題，2周后可撥管。如造影膽管殘石，可采取膽道鏡取石。診斷1.息肉的大小：大于1cm惡性可能性大。2.形態(tài)：乳頭狀多為良性，不規(guī)則狀多為惡性循環(huán)性。3.數(shù)目：多為膽固醇息肉，單個(gè)多腺瘤或癌。治療1．炎性息肉、膽固醇息肉，沒(méi)有癥狀者可以不手術(shù)。有癥狀者以手術(shù)2．腺瘤、腺癌手術(shù)治療。3．息肉大于1cm、觀察過(guò)程中息肉發(fā)展快或疑有惡變者。方法1．炎性息肉、膽囊膽固醇息肉和膽囊腺瘤，可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2．疑惡變或膽囊癌，須開(kāi)腹手術(shù)。

護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估：1、健康史：①一般資料；②既往史；③家族史。2、身體狀況：①局部（腹痛情況）；②全身；③輔助檢查。3、心理和社會(huì)支持狀況：①認(rèn)知度；②心理承受力；③社會(huì)支持系統(tǒng)。護(hù)理評(píng)估(二)、術(shù)后評(píng)估：1、手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、引流管位置、數(shù)量等。2、身體狀況：生命體征、引流、傷口、有無(wú)并發(fā)癥等。3、心理和認(rèn)知狀況。護(hù)理診斷/問(wèn)題一、疼痛：與結(jié)石、梗阻、痙攣、感染等有關(guān)二、體溫過(guò)高：與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)三、體液不足：與T管引流、感染性休克有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與發(fā)熱、嘔吐、食欲下降、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。五、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢、引流液刺激等有關(guān)。六、焦慮/恐懼：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。七、潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺。預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、病情觀察：有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、范圍擴(kuò)大等。2、緩解疼痛：心理安慰、分散注意力；藥物止痛；舒適臥位。3、改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（1）禁食者，靜脈補(bǔ)充。（2）可進(jìn)食者，據(jù)需要補(bǔ)。4、并發(fā)癥的預(yù)防：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備。（2）肌注Vk3或Vk1。5、心理護(hù)理。二、術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：（1）生命體征；（2）有無(wú)出血和膽汁滲出；（3）黃疸情況。2、T管引流的護(hù)理：置T管的目的：A.引流膽汁；B.引流殘余結(jié)石；C.支撐膽道。