規(guī)范化疼痛處理-杭州 2

規(guī)范化疼痛處理

GoodPainManagement北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院劉淑俊治愈，偶然的緩解，經(jīng)常的舒服，永遠(yuǎn)的——無名氏（十六世紀(jì)）1990年和2015年的死亡原因發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家總計（％）1990年2015年1990年2015年1990年2015年心血管病23.135.448.952.928.739.4感染和寄生蟲33.919.44.46.97.516.5腫瘤9.513.622.328.112.314.6《WHO2000年》1999年全世界癌癥死亡>700萬人占死亡人數(shù)12%發(fā)展中國家占9%，發(fā)達(dá)國家占21%《我國2000年》

城市中癌癥死亡居首位，農(nóng)村居第二位。年死亡人數(shù)>140萬。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變既往現(xiàn)在模式生物醫(yī)學(xué)生物－心理－社會醫(yī)學(xué)疾病傳染病、寄生蟲腫瘤、愛滋病、心腦血管病對象疾病病人、家屬、社會腫瘤工作的四大任務(wù)腫瘤預(yù)防早期診斷綜合治療姑息治療姑息治療的定義“姑息醫(yī)學(xué)是對那些治愈性治療不反應(yīng)的病人完全的主動的治療和護(hù)理，控制疼痛及有關(guān)癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視，其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量。”什么是癌痛？

他在日記中寫到：“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點?！? 《死亡日記》陸幼青除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的，令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……,這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。 S.W.Mitchell,1872癌痛患者人數(shù)全球：500萬人我國：100萬人多數(shù)患者未能得到充分有數(shù)的治療2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會

“消除疼痛是基本人權(quán)”（PainReliefisabasichumanright)癌痛治療現(xiàn)狀1999年兩類國家的嗎啡消耗量按檔次分類國家數(shù)目嗎啡消耗量（mg/人）>＝101－9.9<1A2615*92%57.734.67.7B5232227%5.842.351.9嗎啡人均消耗量（mg/人）1999年兩類國家的不同情況發(fā)達(dá)國家17.79mg/人發(fā)展中國家0.38mg/人中國0.11mg/人全部國家4.55mg/人我國按不同人均標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到的嗎啡年消耗量人均標(biāo)準(zhǔn)（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.11140.00.38483.61.001272.74.555790.910.0012727.317.7922641.8疼痛治療的障礙1與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的：*對疼痛治療重視不足。*缺乏疼痛治療相關(guān)知識（評估標(biāo)準(zhǔn)、治療方法等）。*不尊重患者對疼痛的評估。*擔(dān)心藥物成癮。*對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品處方管理嚴(yán)格有顧慮。疼痛治療的障礙2與病人有關(guān)的：*不能如實描述疼痛。*認(rèn)為癌痛不可避免，不要分散醫(yī)生注意力。*認(rèn)為癌痛意味病情晚期，不愿承認(rèn)。*擔(dān)心藥物成癮。疼痛治療的障礙3與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門有關(guān)的：*對控制藥品管理過嚴(yán)，難以適應(yīng)臨床需要。*對上級政策不能切實執(zhí)行。*藥品價格過高，患者難以承擔(dān)。GoodPainManagement規(guī)范化疼痛處理癌痛是需要處理的1癌痛處理的現(xiàn)狀：絕大多數(shù)腫瘤臨床醫(yī)生重視腫瘤治療不十分清楚癌痛規(guī)范化處理的方法對策：將“重視癌痛”列為腫瘤學(xué)的熱點問題使腫瘤醫(yī)生掌握“GPM”的基本知識不僅要治療疼痛，也要關(guān)注患者的心理因素癌痛是需要處理的2疼痛導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)在分子、細(xì)胞、心理、社會的失衡免疫功能的下降、焦慮、抑郁、對病人的預(yù)后的不良影響……它明顯的降低患者的生活質(zhì)量如：日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、社交、生活樂趣癌痛是需要處理的3無痛是每個患者的基本權(quán)力最大限度地提高生活質(zhì)量QualityofLifeshouldbeMaximized*軀體癥狀應(yīng)該而且可以控制將病人的心理負(fù)擔(dān)降至最低Psychologicalburdenshouldbeminimized**Joransonetal.JAMA,Apr2000癌癥疼痛的分類直接由腫瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：腫瘤侵及骨骼、神經(jīng)、空腔臟器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛或梗阻。腫瘤相關(guān)癥狀（<10%）：腫瘤副綜合征，活動障礙致痛。腫瘤治療或診斷致痛（10-20%）：穿刺、手術(shù)致痛，放化療反應(yīng)。與腫瘤或治療無關(guān)的疼痛（10%）

癌痛綜合治療金字塔神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量還給癌痛患者的最基本權(quán)力－無痛規(guī)范化疼痛處理（GPM）藥物治療控制癌痛的主要手段選擇理想的藥物并正確使用，可以使90％以上的癌痛病人無痛規(guī)范化疼痛處理的內(nèi)容正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因及性質(zhì)準(zhǔn)確評估疼痛的強(qiáng)度正確治療

根據(jù)診斷選擇抗腫瘤治療、姑息性癥狀處理、規(guī)范性藥物止痛治療根據(jù)個體化原則選擇理想的藥物按評估的疼痛強(qiáng)度決定起始劑量和進(jìn)行劑量調(diào)整正確的使用方法保證藥物最大的療效和最小的不良反應(yīng)全面提高患者的生活質(zhì)量藥物治療癌痛的基本原則（一）明確診斷、疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素。

評估疼痛強(qiáng)度（NRS〕，讓病人和家屬有權(quán)參與評估。

根據(jù)疼痛強(qiáng)度的變化，調(diào)整治療方案。盡可能長時間的采用非介入治療。定時給藥，PRN給藥僅為常規(guī)給藥的補(bǔ)充。藥物治療癌痛的基本原則（二）考慮藥物對疼痛、軀體癥狀、心理、社會、精神、文化因素的影響,配合使用輔助用藥。疼痛可發(fā)生在腫瘤的發(fā)生、治療或進(jìn)展各階段，故隨時要注意疼痛發(fā)生的機(jī)制和再評估。對治療的效果定期進(jìn)行評估以有效的調(diào)整藥物劑量。

疼痛的評估評估原則傾聽與相信病人的主訴：醫(yī)生應(yīng)教會病人及家屬對疼痛的評估方法；仔細(xì)評估疼痛；評估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸。評估內(nèi)容（一）目前疼痛問題的詳細(xì)病史了解疼痛對患者生活質(zhì)量的影響*生理方面*心理方面*精神方面*社會活動腫瘤病史評估內(nèi)容（二）醫(yī)療史*同時存在的其它疾病*藥物及過敏史*濫用藥物史其它癥狀個人史及社會情況評估內(nèi)容（三）體檢對其它信息的復(fù)查鑒別診斷對下一步診療的建議再評估評估方法（一）?

數(shù)字分級法：（NRS）用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字

012345678910無痛劇痛標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛1~4：輕度痛5~6：中度痛7~10：重度痛

此方法在國際上較為通用。評估方法（二）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS法）0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。評估方法（三）目測模擬法（VAS劃線法）：劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛劇痛

由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可向體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)

控釋嗎啡滴定方案：第1天，美施康定10mg~30mgq12h次日疼痛若無/很少緩解，則依首次總量的30%~50%逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2級以下。

阿片類藥物的應(yīng)用

多瑞吉(芬太尼透皮貼劑)的劑量滴定：多瑞吉25g/h，同時口服即釋嗎啡10mgq4h×2次。用多瑞吉同時如疼痛無或很少緩解，仍以即釋嗎啡常規(guī)止痛。72小時后計算嗎啡72小時內(nèi)總量，用該總量×1/2。加到首次多瑞吉用量上即得出第二貼應(yīng)用的劑量。對已使用過強(qiáng)阿片類藥物的病人可用美國NCCN推薦的劑量轉(zhuǎn)換公式：多瑞吉（g/h)q12h=口服嗎啡（mg/d）×1/2在多瑞吉藥效出現(xiàn)前仍可用二次即釋嗎啡或一次控釋嗎啡。阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物不良反應(yīng)處理(1)原則：告知患者及家屬對不良反應(yīng)的防治方法判斷患者出現(xiàn)不良反應(yīng)與服用止疼藥物的相關(guān)性初治患者使用阿片類藥物應(yīng)自小劑量開始，通過滴定方法逐漸提高劑量同時應(yīng)用阿片類藥物與預(yù)防不良反應(yīng)藥物阿片類藥物不良反應(yīng)處理(2)便秘：發(fā)生率在90%以上。可伴隨阿片類藥物的應(yīng)用而持續(xù)存在處理：⑴調(diào)整生活與飲食習(xí)慣⑵根據(jù)便秘程度給予緩瀉劑⑶嚴(yán)重時使用容積性瀉藥或灌腸⑷必要時換用其他類型止痛藥阿片類藥物不良反應(yīng)處理(2)惡心嘔吐：多發(fā)生在用阿片類藥物第一周?？稍谑褂冒⑵愃幬锿瑫r加用胃復(fù)安，氟哌啶醇，嚴(yán)重時可用恩丹西酮。嗜睡：用阿片類藥物的前數(shù)日發(fā)生?？捎貌?，咖啡，聽音樂，談有趣話題來調(diào)節(jié)。必要時可用咖啡因治療。尿潴留：少見?？捎梦锢戆茨Γ瑳_洗誘導(dǎo)法。嚴(yán)重時導(dǎo)尿，換用其它藥物。嗎啡類藥物戒斷癥狀的預(yù)防戒斷癥狀多為醫(yī)源性。當(dāng)患者突然仃用阿片類藥物或從口服嗎啡換用多瑞吉治療時，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉等癥狀稱戒斷癥狀。

預(yù)防方法：如從嗎啡換用多瑞吉治療，則需在服用多瑞吉時以嗎啡原用劑量同時使用6~12小肘，再停用嗎啡如需減少或仃用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%。二天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可仃藥

阿片類藥物引起呼吸抑制的處理：納洛酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中，每兩分鐘靜脈推注0.5ml；或?qū)⒓{洛酮0.8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點滴；一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，則減少或仃用納洛酮，以防納洛酮對抗藥物止痛作用而致的突發(fā)疼痛危象。

為何不宜使用杜冷丁治療慢性癌痛？作用時間短(2.5－3.5h)。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡等效劑量的1/8－

1/10。副作用大。代謝產(chǎn)物去甲杜冷丁半衰期為13~18小時，腎衰者可達(dá)34小時。體內(nèi)蓄積引起神經(jīng)毒性如寒戰(zhàn)、抽搐、肌陣攣和癲癇樣發(fā)作等。依從性差。反復(fù)肌注增加病人痛苦及對醫(yī)務(wù)人員的依賴性。成癮性大。

阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項：出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)疼痛強(qiáng)度調(diào)整劑量。應(yīng)用阿片類藥物同時對藥物副作用應(yīng)采取預(yù)防措施。疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。應(yīng)用阿片類藥物治療時應(yīng)有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄。嗎啡控釋劑不宜捻碎使用。

輔助用藥

輔助用藥可用于癌痛治療的任何一個階段。另外它還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨特的效果。但該類藥物除皮質(zhì)醇類外起效均晚，一般約二周后生效。一旦用藥勿輕易放棄。輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松16~36/天靜脈沖擊腦轉(zhuǎn)移水腫，高血壓，易感染，興脊髓壓痛奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內(nèi)臟牽扼痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經(jīng)損傷撕頭昏，困倦，視力模糊

裂痛，放電樣痛復(fù)視，平衡障礙，脊髓燒灼痛，化療外溢抑制，肝損害，皮疹