胸部腫瘤患者的護(hù)理

胸部腫瘤患者的護(hù)理

腫瘤內(nèi)科楊麗芳2014.9胸部腫瘤包括哪些腫瘤？一般來說，胸部腫瘤包括幾種：

第一，胸壁腫瘤，顧名思義是長(zhǎng)在胸壁腫瘤。第二，縱膈腫瘤。縱膈腫瘤當(dāng)中又包括很多腫瘤，其中甲狀腺腫瘤、胸腺腫瘤、支氣管類的腫瘤、氣管類的腫瘤，還有神經(jīng)原性的腫瘤，縱膈腫瘤包括很多類型。其次，肺腫瘤。肺腫瘤近年來已經(jīng)成為全世界大型城市里發(fā)病第一位，尤其是肺癌，在癌癥當(dāng)中已經(jīng)上升為第一位，在中國(guó)的城市當(dāng)中已經(jīng)上升為發(fā)病率和死亡率的第一位。再次，食管腫瘤主要內(nèi)容1.乳腺癌患者的護(hù)理

2.肺癌患者的護(hù)理3.食管癌患者的護(hù)理

4.縱隔腫瘤患者的護(hù)理

一.乳腺癌患者的護(hù)理

概況乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)我國(guó)上海發(fā)病率最高乳腺癌多發(fā)女性，男性少見。20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)40～60歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。病因乳腺癌多發(fā)生于40～60歲、絕經(jīng)期前后的婦女。病因尚未明確，但有報(bào)道指出：雌激素與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，雌酮和雌二醇與乳腺癌的發(fā)生直接相關(guān)。易感因素①乳腺癌家族史；②內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)期遲于50歲、40歲以上未孕或初次足月產(chǎn)遲于35歲；③部分乳房良性疾?。虎芨咧嬍?；⑤環(huán)境因素和生活方式。

解剖及生理上下界第2-6或第3-7肋間，內(nèi)界為胸骨旁線，外界為腋前線乳腺小葉組成，每個(gè)小葉為一個(gè)乳管系統(tǒng)，從乳頭放射狀排列，乳腺小管發(fā)育及增生依賴促性激素及雌激素。相關(guān)淋巴系統(tǒng)包括：腋窩淋巴結(jié)，胸肌間淋巴結(jié)，胸骨旁淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)病理目前多采用的病理分型1、非浸潤(rùn)性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期浸潤(rùn)性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。ER,PR,HER-2皮膚改變1酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。2桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣.3皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)4皮膚受侵5炎癥性改變，癌細(xì)胞播散到皮下淋巴管網(wǎng)時(shí)，導(dǎo)致癌性淋巴管炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大單個(gè)或多個(gè)，部分伴同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移骨痛臨床表現(xiàn)乳頭改變?nèi)轭^回縮乳頭溢液，多為血性，腫瘤侵犯大導(dǎo)管所致濕疹樣變：表現(xiàn)為濕疹樣癌轉(zhuǎn)移途徑1、局部浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移途徑：腋窩淋巴結(jié)是最常見轉(zhuǎn)移部位。其次是內(nèi)乳淋巴結(jié)。3、血道轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，也可直接侵入血管。最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝，胸膜。診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。3、病理學(xué)證實(shí)。治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療主要護(hù)理問題4.有自我紊亂/自我形象紊亂的危險(xiǎn)

與乳房或鄰近組織切除、瘢痕形成、乳房再造或義乳致雙側(cè)不對(duì)稱有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏

缺乏有關(guān)術(shù)后上肢功能鍛煉及乳腺癌預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。

6.潛在并發(fā)癥

出血、感染、放化療副反應(yīng)。主要護(hù)理問題1.恐懼/焦慮

與患者對(duì)癌癥的恐懼、乳房缺失后的憂慮有關(guān)。

2.有組織完整性受損的危險(xiǎn)

與患者上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn)

與手術(shù)、引流管留置、放化療致機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)⑴患者恐懼/焦慮程度減輕，配合治療及護(hù)理。

⑵患者患側(cè)上肢腫脹減輕或消失。

⑶患者未出現(xiàn)感染。

⑷患者能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)自我形象的紊亂。

⑸患者能復(fù)述功能鍛煉和乳腺癌預(yù)防的要點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)，且能正確進(jìn)行功能鍛煉、自我保健。

護(hù)理措施2.體位與活動(dòng)

放化療期間

患者自覺舒適的體位，防跌倒、防墜床

放化療結(jié)束后

患者自動(dòng)體位，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行活動(dòng)

3.飲食護(hù)理

放化療期間與放化療結(jié)束

清淡、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪食物

，正常食量，少食多餐

護(hù)理措施1.傷口引流管道護(hù)理：

a.

經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道

及時(shí)傾倒引流液，保持有效負(fù)壓

b.妥善固定引流管，防止滑脫，引流管長(zhǎng)短應(yīng)適中，長(zhǎng)度以患者在床上自由翻身活動(dòng)不宜拉出為標(biāo)準(zhǔn)

.

c.密切觀察引流管的狀態(tài)，有無受壓、脫出、扭曲等情況，并及時(shí)處理告知患者引流管的重要性，切勿自行拔出

.

護(hù)理措施

d.負(fù)壓應(yīng)保持在4～6kPa之間

負(fù)壓過大易導(dǎo)致引流管癟塌引流不暢，甚至導(dǎo)致出血危險(xiǎn)

，負(fù)壓過小則達(dá)不到有效吸引，易因創(chuàng)面積血積液而導(dǎo)致皮瓣或所植皮片的壞死

e

.觀察引流液性狀、顏色、量；并做好記錄，術(shù)后第1天為鮮紅色血性物，引流量應(yīng)小于200ml，以后逐日減少。如在手術(shù)當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)有大量血性液體流出，超過300ml，提示有出血傾向，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予加壓重新包扎并予止血藥等

f.拔管

連續(xù)3天引流量小于10ml可把除引流管。一般術(shù)后3天即可拔除引流

管

護(hù)理措施2.乳腺癌患者的功能鍛煉

a.術(shù)后1～3天

可進(jìn)行患側(cè)肢體的伸縮，握拳，屈腕活動(dòng)

b.術(shù)后3～4天

除上述運(yùn)動(dòng)以外，還可練習(xí)患肢屈肘活動(dòng)

c.術(shù)后5～7天

患者可練習(xí)患側(cè)手摸對(duì)策肩及同側(cè)耳

d.術(shù)后7～10天

患者可聯(lián)系患側(cè)上肢甚至、抬高和內(nèi)收

e.術(shù)后10～14天

患者可練習(xí)肩關(guān)節(jié)。雙手放置頸后，由低度頭位練至抬頭挺胸位，進(jìn)而練習(xí)手越過頭頂摸對(duì)側(cè)耳，練習(xí)手指爬墻及用患肢理發(fā)，并每日記錄爬墻高度，加強(qiáng)患側(cè)肢體抬高功能

f.出院后

繼續(xù)練習(xí)爬墻運(yùn)動(dòng)，并逐漸以肩關(guān)節(jié)為中心，做向前，向后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及適當(dāng)?shù)暮笊旌拓?fù)重鍛煉

護(hù)理措施3.飲食護(hù)理

乳腺癌患者的患者飲食護(hù)理

放化療期間與放化療結(jié)束

進(jìn)食內(nèi)容

清淡、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪食物

進(jìn)食量

正常食量，少食多餐。

健康教育

1.乳腺癌患者的健康教育

a.飲食指導(dǎo)

高蛋白、富含維生素、易消化飲食

b.活動(dòng)指導(dǎo)

避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提拉過重物體，物體中量低于5kg

c.康復(fù)指導(dǎo)

注意保護(hù)創(chuàng)面，免受外傷，并強(qiáng)調(diào)保護(hù)患側(cè)手臂的重要性及方法,指導(dǎo)患者堅(jiān)持患側(cè)肢體功能鍛煉，最大限度恢復(fù)功能,

根治術(shù)后,為矯正胸部形體改變,可指導(dǎo)患者佩戴義乳或行乳房再造術(shù)

d.出院后不宜用患側(cè)上肢測(cè)血壓、注射及抽血,術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)需避孕，因妊娠常促使乳癌復(fù)發(fā)

e.定期復(fù)查

指導(dǎo)患者對(duì)健側(cè)乳腺每月的自查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診遵醫(yī)囑堅(jiān)持治療（化療或放療），并定期到醫(yī)院復(fù)查.

健康教育

2.并發(fā)癥的觀察及處理

乳腺癌患者的并發(fā)癥的觀察及處理

a.皮下積液

傷口敷料滲液

,可采用創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流及妥善固定皮瓣來防止,可皮下抽液后胸帶加壓包扎

b.皮瓣壞死輕者皮瓣邊緣紫黑色，重者較大范圍皮瓣發(fā)黑，輕者因范圍有限，一般不影響愈合，壞死范圍較大者，需及時(shí)將壞死部分剪除，清創(chuàng)換藥，做好植皮的創(chuàng)面準(zhǔn)備

c.患側(cè)上肢淋巴水腫

上肢腫脹

墊高患肢，并早期進(jìn)行功能鍛煉，可使用空氣壓縮治療儀治療，避免過勞及預(yù)防感染等

二.肺癌患者的護(hù)理

概述

原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)。

肺癌發(fā)病率位居男性惡性腫瘤的第1位，女性惡性腫瘤的第2位，

發(fā)病率最高年齡45~65歲，男、女比例2.23:1，近年肺癌年輕化、女性化趨勢(shì)日益明顯。我國(guó)肺癌病死率位居全部惡性腫瘤死亡之首。

一、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長(zhǎng)，已超過癌癥死因的20%。男性多。預(yù)計(jì)2025年我國(guó)有可能成為世界第一肺癌大國(guó)。二、病因及發(fā)病機(jī)制

1.吸煙：苯并芘、尼古丁、亞硝胺等致癌。2.職業(yè)致癌因子：石棉等。3.空氣污染：大小環(huán)境污染。4.電離輻射：α射線、X射線等。5.飲食與營(yíng)養(yǎng)：β胡羅卜素缺乏等。6.其它，結(jié)核，病毒感染等，內(nèi)分泌失調(diào)等因素。7.遺傳和基因改變：上述外因誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變。三、病理及臨床分類

（一）按解剖部位分類1、中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型，約占3/4。以鱗癌和小細(xì)胞肺癌多見。特點(diǎn)：易出現(xiàn)呼吸困難，阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,固定性哮鳴等.纖鏡檢查及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高。2、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4。腺癌多見。特點(diǎn)：易波及胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，纖鏡檢查及痰脫落細(xì)胞檢查陽性率低。以腺癌多見。四、臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽2.咯血3.喘鳴4.胸悶氣促5.體重下降6.發(fā)熱三、病理及臨床分類

（二）按細(xì)胞學(xué)分類

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，大細(xì)

胞癌，其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等）。小細(xì)胞肺癌（SCLC)：燕麥細(xì)胞型，中間細(xì)胞型，復(fù)合燕麥細(xì)胞型。（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1.胸痛2.胸水3.咽下困難4.聲音嘶啞5.上腔靜脈阻塞綜合癥6.Horner綜合癥（三）由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

2.轉(zhuǎn)移到腹部

3.轉(zhuǎn)移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)

（四）肺外表現(xiàn)

非腫瘤轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)所致肺外表現(xiàn)：1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病：多侵犯長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端。2.內(nèi)分泌紊亂：分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、ADH。

3.神經(jīng)肌肉癥：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、肌病。

4.類癌綜合癥：燕麥細(xì)胞癌多見。分泌5-HT、緩激肽、兒茶酚胺等導(dǎo)致顏面及上肢軀干潮紅、腹痛、腹瀉、心動(dòng)過速、喘息等。5.高鈣血癥：鱗癌多見，腫瘤轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺素相關(guān)蛋白所致。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等。

6.其它：黑色棘皮癥、皮肌炎、硬皮癥等。這些肺外表現(xiàn)可發(fā)生在肺部表現(xiàn)之前。

診斷

原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查。1.X線檢查

2.支氣管鏡檢查

3.細(xì)胞學(xué)檢查

4.剖胸探查術(shù)

5.ECT檢查

6.縱隔鏡檢查治療

（一）化學(xué)治療化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療。（二）放射治療

放療對(duì)小細(xì)胞肺癌療效最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到臨床治愈；切除腫瘤的絕大部分，為其他治療創(chuàng)造有利條件，即減瘤手術(shù)；

臨床病理分期及分型

１．臨床病理分期食管癌的臨床病理分期：

病變長(zhǎng)度、病變范圍、轉(zhuǎn)移情況。

0期：不規(guī)定限于粘膜層，無轉(zhuǎn)移；

1期：＜３cm侵入粘膜下層，無轉(zhuǎn)移；

2期：３～５cm侵入部分肌層，無轉(zhuǎn)移；

3期：＞５cm侵透肌層或外層，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

4期：＞５cm有明顯外侵，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移。臨床病理分期及分型

２．病理形態(tài)分型（１）早期食管癌的病理形態(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。斑塊型為最多見，占早期食管癌的1/２左右，此型癌細(xì)胞分化較好。糜爛型占1/３左右，癌細(xì)胞的分化較差。隱伏型病變最早，均為原位癌，但僅占早期食管癌的１／１０左右。乳頭型病變較晚，雖癌細(xì)胞分化一般較好，但手術(shù)所見屬原位癌者較少見。臨床病理分期及分型

３．組織學(xué)分型（１）鱗狀細(xì)胞癌：最多見。（２）腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。（３）未分化癌：較少見，但惡性程度高。食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。病因食管癌發(fā)生的確切病因不十分明確。主要與以下因素有關(guān)：①吸煙與飲酒；

②飲食習(xí)慣；③遺傳因素；④癌前病變；⑤感染。

臨床表現(xiàn)1、早期癥狀

（1）吞咽食物梗噎感：只有輕的吞咽不適癥狀，一般能進(jìn)普食，不影響健康，有時(shí)吞咽食物時(shí)有停滯感。癥狀發(fā)生常與病人情緒波動(dòng)有關(guān)。

（2）胸骨后疼痛或悶脹不適：約半數(shù)病人訴咽下食物時(shí)胸骨后有輕微疼痛或悶脹不適，多在吞咽粗糙硬食、熱食或具有刺激性食物時(shí)食物時(shí)疼痛明顯，進(jìn)流質(zhì)、溫食疼痛較輕，咽下食物時(shí)疼痛，食后疼痛減輕或消失，也有個(gè)別人疼痛較重，呈持續(xù)性，病人自覺疼痛部位與食管內(nèi)病變不一致。

（3）食管內(nèi)異物感：病人感覺食管內(nèi)有類似米?；蚴卟似N附于食壁，咽不下又吐不出來，與進(jìn)食無關(guān)，即使不做吞咽動(dòng)作也有異物感覺，異物感的部位與食管病變部位一致。

（4）咽喉干燥與嗓縮感：有1/3的病人訴咽喉部干燥發(fā)緊，咽下食物不利或輕微疼痛，進(jìn)干燥或粗糙食物尤為明顯。

（5）食物通過緩慢感及滯留感，飲水也有相同感覺。另外，一些病人有背沉、噯氣等癥狀。半數(shù)以上病人癥狀出現(xiàn)到確診的時(shí)間在一年以上，有些達(dá)四年以之久，對(duì)早期食管癌及早做出正確診斷采取正確處理具有重要臨床意義。臨床表現(xiàn)2、中、晚期癥狀（1）吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是中、晚期食管癌最典型的癥狀，開始為固體食物不能順利咽下，或用湯水沖后咽下，繼之半流質(zhì)飲食也同樣受阻，最后進(jìn)流質(zhì)飲食咽下也有困難。吞咽不利程度與病理類型有密切關(guān)系，縮窄型及髓質(zhì)型較嚴(yán)重。（2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常見的癥狀之一，疼痛為鈍痛、隱痛或燒灼痛、刺痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外侵引起食管周圍炎、縱隔炎，甚至累及鄰近器官、神經(jīng)及椎旁組織所致。潰瘍型及髓質(zhì)型伴有潰瘍者疼痛更為常見。（3）吐粘液：食管病變起的食管變引起的食管不全或完全梗阻，使分泌物引流不暢，積于食管狹窄上部，刺激食管逆蠕動(dòng)后吐出。（4）頸部、鎖骨上腫塊：是晚期食管癌常見體征，腫塊為無痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，多為左側(cè)，也可是雙側(cè)。（5）聲音嘶啞：當(dāng)腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移灶壓迫喉返神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)聲帶麻痹，導(dǎo)致聲音嘶啞，一部分病人可因治療有效聲嘶好轉(zhuǎn)。

（6）出血：癌組織壞死、潰破或侵及大血管引起嘔血或黑便，腫瘤侵及主動(dòng)脈時(shí)可引起大出血死亡。臨床表現(xiàn)3、終末期癥狀

（1）全身廣泛轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征，出現(xiàn)黃疸、腹水、肝功能異常、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏迷等。

（2）腫瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出現(xiàn)食管－氣管瘺、食管－縱隔瘺。

（3）腫瘤阻塞食管引起完全梗阻、脫水、電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)、全身衰竭。轉(zhuǎn)移1．直接播散與浸潤(rùn)：食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散。因食管無漿膜層，很容易穿過疏松結(jié)締組織直接侵潤(rùn)相鄰器官。

上段食管癌可浸潤(rùn)支氣管形成食管氣管瘺，也可侵及胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門，少數(shù)病例癌組織侵及主動(dòng)脈弓形成主動(dòng)脈瘺，導(dǎo)致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、賁門及肝臟左葉。主動(dòng)脈彈力膜與椎體粘膜浸潤(rùn)有一定抵御作用。一般認(rèn)為直接擴(kuò)散在上段癌最多，下段癌最少。2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：食管的淋巴道轉(zhuǎn)移較常見，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)，如出現(xiàn)聲嘶，多由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)。中段食管癌常發(fā)生食管旁或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可向上或向下轉(zhuǎn)移。下段心包旁及腹腔淋巴結(jié)，偶可向上轉(zhuǎn)移至上縱隔或頸部鎖骨上淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，"跳躍轉(zhuǎn)移"現(xiàn)象。

3．血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于晚期食管癌患者。常見轉(zhuǎn)移部位有胃、肝、肺、腎、胸膜、腹膜、腎上腺及胰腺等。診斷檢查

影像學(xué)檢查：食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影纖維食管鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞：早期普查CT、超聲內(nèi)鏡檢查治療提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。以手術(shù)為主，輔以放療，化療等綜合治療效果較好。手術(shù)治療：首選方法。主要護(hù)理問題1.焦慮、恐懼

與對(duì)癌癥和手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)有關(guān)。

2.舒適的改變：吞咽梗阻

與癌腫堵塞食管有關(guān)

3.低效性呼吸形態(tài)

與傷口疼痛、肺膨脹不全有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與手術(shù)對(duì)機(jī)體打擊、癌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)的消耗,咯血、放化療反應(yīng)致攝入不足有關(guān)

主要護(hù)理問題5.相關(guān)知識(shí)缺乏

與癌癥的診斷、手術(shù)、治療效果及毒副反應(yīng)等有關(guān)。

6.潛在術(shù)后并發(fā)癥

出血、感染、肺不張、吻合口瘺、乳糜胸等。

7.潛在放、化療副反應(yīng)

皮膚損害、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性食管穿孔、放射性

食管-胃吻合口狹窄、放射性肺炎、放射性脊髓病等。

護(hù)理目標(biāo)⑴患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理

⑵患者經(jīng)過治療后，吞咽功能最大限度接近正常，生活質(zhì)量提高。

⑶患者的日常生活護(hù)理得到滿足。

⑷維持足夠的營(yíng)養(yǎng)。

⑸患者能掌握疾病治療的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。

⑹沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療、處理。護(hù)理措施

1.

飲食護(hù)理

放化療期間

高蛋白、高維生素、少油膩

少食多餐

放化療結(jié)束

高蛋白、高纖維生素飲食

少食多餐

2.

常見并發(fā)癥的觀察及處理

常見并發(fā)癥

出血

臨床表現(xiàn)

術(shù)后3小時(shí)內(nèi)，胸腔引流液＞100ml/h、色鮮紅且很快凝固,患者血壓下降、脈搏增快,傷口敷料持續(xù)有新鮮血液滲出

處理

保守治療：用止血藥，對(duì)癥輸液、輸血,局部用收縮血管藥物,無效者應(yīng)及時(shí)行再次手術(shù)

.護(hù)理措施常見并發(fā)癥

肺炎、肺不張

臨床表現(xiàn)

患者煩躁不安不能平臥，心動(dòng)過速，體溫升高，喘息，呼吸困難,

血?dú)夥治龅脱酢⒏咛妓嵫Y.X線胸片顯示肺炎、肺不張

處理立即通知醫(yī)生

保持呼吸道通暢：行鼻導(dǎo)管深部吸痰或支氣管鏡吸痰或氣管切開

合理使用抗菌藥物護(hù)理措施常見并發(fā)癥

吻合口瘺（最嚴(yán)重）

臨床表現(xiàn)

術(shù)后5～10日患者高熱、嚴(yán)重呼吸苦難、胸痛、白細(xì)胞增高、全身中毒癥狀

胸腔引流管引流出食物殘?jiān)琗線片顯示液氣胸

處理

立即通知醫(yī)生處理

胸腔引流或手術(shù)修補(bǔ)禁食，有效胃腸減壓有效抗感染

靜脈營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理措施常見并發(fā)癥

乳糜胸

臨床表現(xiàn)

術(shù)后2～10日患者胸悶、心悸、氣短、乏力、心動(dòng)過速、血壓下降

.胸腔引流管引流液量24小時(shí)＞1000ml，呈乳糜狀

處理

立即通知醫(yī)生處理

禁食：有效胃腸減壓

有效抗感染

靜脈營(yíng)養(yǎng)支持

,做好再次手術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)理措施常見并發(fā)癥

放射性食管炎

臨床表現(xiàn)

暫時(shí)性梗阻癥狀加重，進(jìn)食或吞咽時(shí)疼痛，胸骨后隱痛不適等

處理

口服粘膜麻醉劑或粘膜保護(hù)劑、抗生素（如慶大霉素）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松）

不能進(jìn)食者予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持

常見并發(fā)癥

放射性食管穿孔（最嚴(yán)重）

臨床表現(xiàn)

胸背部疼痛突然加重，伴體溫升高、嘔血等；嗆咳、呼吸困難、進(jìn)食時(shí)加重，重者肺部感染，縱隔膿腫、敗血癥

處理

中斷放療

禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療

有效抗感染治療

護(hù)理措施安置食管穿帶膜支架堵塞食管穿孔

常見并發(fā)癥

放射性食管狹窄或吻合口狹窄

臨床表現(xiàn)

吞咽梗阻癥狀無緩解

處理

注意與腫瘤局部復(fù)發(fā)相區(qū)別，行食管（吻合口）擴(kuò)張術(shù)或

管制架安置術(shù)

靜脈營(yíng)養(yǎng)支持

常見并發(fā)癥

放射性肺炎肺纖維化

臨床表現(xiàn)

放療后3周，患者出現(xiàn)刺激性干咳、低熱、盜汗、呼吸困難等

伴感染者，癥狀加重

處理

停止放療

使用抗生素和糖皮質(zhì)激素

吸氧，對(duì)癥處理

護(hù)理措施常見并發(fā)癥

放射性脊髓病

臨床表現(xiàn)

放療后數(shù)月至1年，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體感覺異常，頸部有觸電感，多可自愈少數(shù)出現(xiàn)一側(cè)痛溫覺障礙和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙或脊髓橫慣性損傷---截癱

處理

給予脫水機(jī)、大劑量皮質(zhì)激素、維生素B、維生素C、能量合劑

高壓氧艙

健康指導(dǎo)對(duì)食道癌病人的健康教育，應(yīng)重點(diǎn)放在病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)方面以及后續(xù)治療方面。（1）注意進(jìn)食宜少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5～8次，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。各種食物只要是清淡、新鮮、富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒煙酒。（2）不要躺著進(jìn)食，飯后不要馬上平臥，可適當(dāng)散步約30分鐘后睡覺，睡覺時(shí)可將上半身墊高30度，盡量朝向手術(shù)的一側(cè)睡覺。（3）如果您有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，您不必緊張，因?yàn)榍谐艘欢问车?，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時(shí)會(huì)返流到食管引起不適，經(jīng)過上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解，如仍不能緩解，您可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎叮林等加以控制。如果您有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，健康指導(dǎo)除了注意食物要清潔外，應(yīng)避免進(jìn)油膩食物，以免加重腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可服用止瀉藥物。如果您感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手術(shù)時(shí)切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，您要耐心，數(shù)月后，這種不適感才會(huì)慢慢消退。（4）應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期定期隨訪。術(shù)后2年內(nèi)每三月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次，至第五年后可延長(zhǎng)至每年復(fù)查1次。（5）如果需要接受術(shù)后放、化療，一般于術(shù)后3～4周開始。具體各方案醫(yī)生視情況而定。健康教育

對(duì)食道癌病人的健康教育，應(yīng)重點(diǎn)放在病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)方面以及后續(xù)治療方面。1.生活習(xí)慣

勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒

少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食

加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后飲溫開水沖洗食管

體位

每次進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)去半臥位，避免平臥位

2.飲食

進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，不偏食

五忌：忌腌制的蔬菜及肉類；忌發(fā)霉事物；忌辛辣刺激性食物；忌過熱、過硬的食物；忌煙、酒、茶

3.活動(dòng)

每天根據(jù)自己的耐受程度進(jìn)行體育鍛煉

，

每天進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練肺功能。積極參加社交活動(dòng)，加強(qiáng)溝通交流

復(fù)查

4.

定期門診復(fù)查，療程結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查1次，半年后每半年復(fù)查1次

5.指導(dǎo)患者和家屬，如果患者出現(xiàn)咳嗽、心累、氣緊加重、咯血、胸骨后疼痛等及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)

預(yù)防預(yù)防對(duì)策：

不吃發(fā)霉變質(zhì)食物；不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以50℃以下為好；防止水源污染、改善水質(zhì)；不吸煙、不飲烈性酒；補(bǔ)充人體所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加對(duì)維生素C的攝入。易感人群監(jiān)視，普及防癌知識(shí)，提高防癌意識(shí)。食管癌與飲食1、吃肉不要過多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些魚、蝦以滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需求。2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物質(zhì)亞硝酸鹽，應(yīng)少吃。3、發(fā)霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黃曲霉素，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)棄之不吃。4、做米飯、煮粥之前要把米淘洗干凈，以減少霉變對(duì)身體的損害。5、經(jīng)常煎炸食物會(huì)加大廚房的污染，使人易得肺癌。預(yù)防6、水缸里的存水應(yīng)當(dāng)隔2～3天更新一次，不要總留存根，因?yàn)榇媪粼诟椎椎某练e物中的細(xì)菌可使水中的硝酸鹽還原成致癌的亞硝酸鹽。7、多吃富含纖維素的食物，如芹菜、韭菜、鮮棗、紅薯等。8、熏烤的魚、肉、香腸等食物中含有致癌的煙焦油，應(yīng)少吃。炒菜時(shí)油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大腸癌、卵巢癌的發(fā)生都與脂肪攝入太多有關(guān)。9、不要圖便宜買不新鮮或腐爛的蔬菜和水果。四.

縱隔腫瘤患者的護(hù)理

概述

縱隔包含上起胸廓上口，下肢膈肌，前起胸骨后緣、后至脊柱前緣，左、右縱隔胸膜以內(nèi)的所有組織器官。胸骨角水平以上的區(qū)域成為上縱隔，心包前程為前縱隔，心包所在處稱為中縱隔，心包與脊柱之間稱為后縱隔。

縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多。惡性以胸腺腫瘤最常見，其次為畸胎瘤和惡性神經(jīng)性腫瘤。發(fā)病年齡多在40歲以上，畸胎瘤多見與30歲以下，除淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤外，預(yù)后良好。常見的縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫：支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫胸內(nèi)異位組織腫瘤：胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤其他腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性等縱隔腫瘤的好發(fā)部位上縱隔：胸腺瘤、淋巴瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤前縱隔：胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤中縱隔：心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴瘤后縱隔：神經(jīng)源腫瘤、腸源性腫瘤臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣，從無癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀。癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀出現(xiàn)晚，輕微。惡性腫瘤侵蝕程度高，進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)常見癥狀：胸痛、咳嗽、發(fā)熱壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：Horner綜合癥、聲音嘶啞、疼痛、截癱。刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺。壓迫大血管：上強(qiáng)靜脈綜合癥。壓迫食管：吞咽困難。特異性癥狀：如隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)、咳出頭發(fā)或豆腐渣樣皮脂、重癥肌無力等，對(duì)確診意義較大?？v隔腫瘤的病人，癥狀的有無對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定意義。常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤，95%是良性。有癥狀者，良、惡性各占一半。兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征。診斷胸部X線檢查：診斷縱隔腫瘤的重要手段超生掃描：鑒別實(shí)性、血管性或囊性腫瘤。放射性核素：131碘診斷甲狀腺疾病淋巴結(jié)活檢氣管鏡、食管鏡及縱隔鏡診斷性放射治療：惡性淋巴瘤治療外科治療：絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤，無禁忌證。放療：惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期無法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移?；煟簮盒阅[瘤晚期無法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。主要護(hù)理問題1.有窒息的危險(xiǎn)

與胸腺瘤導(dǎo)致肌無力，分泌物不能自行咳出有關(guān)。

2.清理呼吸道低效/無效

與肌無力、手術(shù)后痰液粘稠不能咳出有關(guān)。3.低效性呼吸形態(tài)

與肌無力、機(jī)械通氣有關(guān)。

4.焦慮、恐懼

與擔(dān)心手術(shù)及惡性縱隔腫瘤預(yù)后有關(guān)。

5.舒適的改變：疼痛

與腫瘤侵犯神經(jīng)、胸膜等有關(guān)。

6.相關(guān)知識(shí)缺乏

與疾病原因、手術(shù)的配合、治療效果及毒副反應(yīng)等有關(guān)。

7.潛在并發(fā)癥

重癥肌無力、肌無力危象與膽堿能危象、紅斑狼瘡、甲亢、Horner綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征、感染、氣官心臟移位等。護(hù)理目標(biāo)⑴保持呼吸道通暢，不發(fā)生窒息或發(fā)生時(shí)能及時(shí)搶救。

⑵防止肌無力危象及膽堿能危象發(fā)生，發(fā)生時(shí)能及時(shí)搶救。

⑶減輕患者疼痛不適，提高生活質(zhì)量。

⑷患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。

⑸患者能掌握疾病治療的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。

⑹沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療、處理。護(hù)理措施1.飲食護(hù)理（參見肺癌飲食護(hù)理）2.常見并發(fā)癥的觀察及處理

常見并發(fā)癥

出血

臨床表現(xiàn)

術(shù)后3小時(shí)內(nèi)，胸腔引流液量＞100ml/h、色鮮紅且