糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)護(hù)理

糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持護(hù)理鎮(zhèn)江市第一人民院戴莉敏由NordriDesign提供背景

飲食治療是糖尿病綜合治療的主要關(guān)鍵，其地位不亞于藥物治療——民以食為天2背景我國約有9200萬名糖尿病患者以及糖尿病前期患者近1.5億今年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)共同編寫《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010）》

國內(nèi)首個(gè)糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南3糖尿病的治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育4油脂類25克(0.5兩)

奶類及奶制品 100克(2兩)豆類及豆制品 50克(1兩))許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p42.禽肉類 50-100克(1-2兩)

魚蝦類 50克(0.5-1兩)蛋類 25-50克(0.5-1兩蔬菜類400-500克(8兩-1斤

水果類100-200克(2-4兩)每日飲水1200ml中國居民膳食寶塔谷類300-500克(6兩-1斤)5控制總熱量因人而異，控制每日攝入食物提供的總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡，保證生長發(fā)育的需要6糖尿病飲食治療三步曲計(jì)算每天的總熱量確定三大營養(yǎng)素比例合理熱量分配7許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說與圖解》，上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p64-p65.計(jì)算糖尿病病人總熱量

=理想體重X每天每公斤理想體重所需要的熱能

理想體重(kg)=身高(cm)-105成人每天總熱量

糖尿病患者每天每公斤理想體重所需要的熱量8體型圖表消瘦偏瘦標(biāo)準(zhǔn)體重超重輕度肥胖中度肥胖重度肥胖9維生素、無機(jī)鹽要充足碳水化合物：50-60%脂肪：25-30%蛋白質(zhì)：15-20%向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,123-125.確定三大營養(yǎng)素比例

10合理熱量分配1/31/31/32/52/51/5早餐中餐晚餐11舉例糖尿病人，男、50歲，身高170cm,80kg，從事輕體力勞動(dòng)，單純飲食控制，計(jì)算全日熱能

1、理想體重=170(cm)－105=65kg

2、現(xiàn)在體重超出理想體重的（80-65）÷65×100%=23%屬肥胖，

3、所以全天總熱能=65(kg)×20(千卡/公斤)=1300千卡

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不同熱量飲食內(nèi)容的交換份(單位)舉例許曼音主編:《享受健康人生：糖尿病細(xì)說與圖解》p48食品交換份表13圍手術(shù)期、營養(yǎng)支持定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持主講內(nèi)容14何謂圍手術(shù)期？？？圍手術(shù)期也稱手術(shù)全期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）指從迎接病人進(jìn)入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時(shí)期根據(jù)時(shí)間不同分為手術(shù)前期、手術(shù)中期、手術(shù)后期15何謂營養(yǎng)支持？？

經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。

包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）兩種營養(yǎng)支持方式16主講內(nèi)容圍手術(shù)期定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持17外科手術(shù)創(chuàng)傷、感染后代謝改變能量代謝增高創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染后能量需求能增高10％～100％（分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低）糖代謝紊亂在應(yīng)激清況下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力下降18外科手術(shù)創(chuàng)傷、感染后代謝改變蛋白分解代謝加速在應(yīng)激狀態(tài)下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡體內(nèi)脂肪分解加速在應(yīng)激狀態(tài)下脂肪氧化供能的能力不受影響，在應(yīng)激中后期大量分解，成為能量的主要來源19糖尿病病人手術(shù)危險(xiǎn)性

影響營養(yǎng)代謝影響傷口愈合、合并感染出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗手術(shù)前,進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估支持20目的控制血糖減輕代謝紊亂改善營養(yǎng)狀況促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)防止并發(fā)癥21圍手術(shù)期營養(yǎng)支持適應(yīng)證

消化道梗阻長期不能進(jìn)食下消化道不全梗阻須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備合并營養(yǎng)不良的炎性腸道疾病病人大手術(shù)和器官移植術(shù)前已有營養(yǎng)不良的病人(近3個(gè)月內(nèi)體重下降>10%）出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，術(shù)前應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療22圍手術(shù)期營養(yǎng)支持適應(yīng)證

術(shù)前接受營養(yǎng)治療的營養(yǎng)不良病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,或預(yù)計(jì)7d以內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良,但沒有進(jìn)行營養(yǎng)支持者出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，術(shù)后應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療23主講內(nèi)容圍手術(shù)期、營養(yǎng)支持定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持24糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥非糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥兩者一致25腸內(nèi)營養(yǎng)

定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng)

只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持26腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和營養(yǎng)酶活性退化3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成代謝調(diào)節(jié)4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食5、費(fèi)用低廉、使用簡單安全、易于管理監(jiān)護(hù)27腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）[適應(yīng)癥]有營養(yǎng)支持指征、胃腸有功能并可利用病人[禁忌證]完全性機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重嘔吐、吸收不良短腸綜合征

28腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)口服經(jīng)空腸經(jīng)胃鼻胃管咽造口術(shù)食管造口術(shù)胃造口術(shù)PEGRIG外科胃造口經(jīng)十二指腸鼻十二指腸管經(jīng)胃造口置管鼻空腸管經(jīng)胃造口置管外科空腸造口管飼補(bǔ)充食品口服液29腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度分：

①要素膳:無需消化，易吸收，無渣

百普素、百普力

愛倫多，維沃

②非要素膳：自制勻漿膳用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑能全力，能全素

30腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

根據(jù)營養(yǎng)素配方成分分類：③特殊配方制劑：免疫增強(qiáng)配方必需氨基酸配方高支鏈氨基酸配方④調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）蛋白質(zhì)組件、糖類組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件31糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

糖尿病用膳食：瑞代、益力佳低碳水化合物、高脂肪配方特點(diǎn)改善血脂水平和血糖應(yīng)答反應(yīng)，對血糖影響較小32糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)臨床常用碳水化合物

果糖

吸收速度明顯慢于葡萄糖、果糖在肝臟的攝取和代謝不依賴胰島素支鏈淀粉

在腸道內(nèi)分解速度較慢,在小腸分解,對血糖的影響也較小33糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪、膳食纖維大受青睞脂肪

橄欖油原因減少患心血管病危險(xiǎn)性,改善免疫功能膳食纖維所占比例不宜過大原因

導(dǎo)致輸注困難34腸外營養(yǎng)（PN）定義指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進(jìn)食的情況下仍然能維持良好的營養(yǎng)狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合35腸外營養(yǎng)的途徑選擇經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)中心