25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察課件

25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察王藝（MD.PHD）泰山醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系主任泰山醫(yī)學(xué)院眼視光研究所所長(zhǎng)泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)概述定義：黃斑中心凹全層神經(jīng)上皮層缺損概述定義：黃斑中心凹全層神經(jīng)上皮層缺損概述病因：特發(fā)性玻璃體視網(wǎng)膜牽引、外傷老年女性多見(jiàn)癥狀：視物變形、視力下降概述病因：特發(fā)性玻璃體視網(wǎng)膜牽引、外傷原因不明常發(fā)生在50歲以上的健康女性發(fā)病的性別為女：男＝2：1可雙眼發(fā)病特發(fā)性黃斑裂孔

（idiopathicmacularhole）原因不明特發(fā)性黃斑裂孔

（idiopathicmacula1.黃斑裂孔

macularhole是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損。病因：眼外傷、高度近視、炎癥、變性，特發(fā)性。機(jī)理：玻璃體黃斑牽拉1.黃斑裂孔

macularhole是指黃正常黃斑正常黃斑特發(fā)性黃斑裂孔Gass分期Gas根據(jù)臨床表現(xiàn)將IMH分為四期1期：中心凹變平消失，無(wú)玻璃體后脫離。I期:孔前期,中心凹脫離,呈黃色點(diǎn)或環(huán)2期：早期孔形成，通常<400μm，視力明顯下降。3期：裂孔變大>400μm，玻璃體后皮質(zhì)仍與黃斑粘連。4期：玻璃體后皮質(zhì)完全脫離，伴較大的全層黃斑裂孔。特發(fā)性黃斑裂孔Gass分期IMH分期（Gass）IIIIIIIVIMH分期（Gass）IIIIIIIV分期1期中心凹變淺，反光消失分期1期中心凹變淺，反光消失特發(fā)性黃斑孔一期特發(fā)性黃斑孔一期特發(fā)孔一期特發(fā)孔一期分期2期小的全層孔，視力0.25-0.8分期2期小的全層孔，視力0.25-0.8GassIMH2期

早期裂孔形成<350um小、偏心全層裂孔半月形馬蹄形圓形視力下降GassIMH2期

早期裂孔形成<350um特發(fā)性黃斑裂孔II期特發(fā)性黃斑裂孔II期特發(fā)性黃斑孔二期特發(fā)性黃斑孔二期GassIMH3期黃斑裂孔形成視力0.05-0.3

裂孔大小500um蓋膜形成玻璃體牽引

無(wú)后脫離GassIMH3期黃斑裂孔形成分期3期大的全層孔不伴玻璃體完全后脫離，

視力0.05-0.1分期3期大的全層孔不伴玻璃體完全后脫離，特發(fā)性黃斑裂孔III期特發(fā)性黃斑裂孔III期GassIMH4期全層黃斑裂孔玻璃體后脫離GassIMH4期全層黃斑裂孔玻璃體后脫離分期4期大的全層孔伴玻璃體完全后脫離分期4期大的全層孔伴玻璃體完全后脫離1期2期3期4期1期正常黃斑OCT黃斑裂孔正常黃斑OCT黃斑裂孔自然病程數(shù)周或數(shù)月發(fā)生60%1期孔自愈或不進(jìn)展75%2期孔進(jìn)展到3-4期若不治療，5%視力0.5以上，55%視力0.1以上，40%視力0.1以下3-10%裂孔自愈,多數(shù)最終視力0.05-0.15年內(nèi)對(duì)側(cè)眼發(fā)病率10-15%,如已發(fā)生完全玻璃體后脫離則2%發(fā)病自然病程數(shù)周或數(shù)月發(fā)生【臨床表現(xiàn)】

1.視力減退，視野中心暗點(diǎn).

2.黃斑區(qū)見(jiàn)圓形暗紅區(qū)，邊界清晰.3.裂隙燈光帶錯(cuò)位.

特發(fā)性黃斑裂孔【臨床表現(xiàn)】

1.視力減退，視野中心暗點(diǎn).

特發(fā)性黃斑裂孔特發(fā)性黃斑裂孔

牽引 手術(shù)特發(fā)性黃斑裂孔小結(jié)I期黃斑中心凹變形或消失，中心凹神經(jīng)上皮脫離，呈現(xiàn)暗區(qū)與空腔，未見(jiàn)全層組織缺損，或伴視網(wǎng)膜前膜或玻璃體黃斑牽引。Ⅱ期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面光帶部分缺損，伴小的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮光帶全層缺損，或僅有神經(jīng)上皮光帶全層缺損，裂孔直徑<350微米，裂孔周緣神經(jīng)上皮有囊樣水腫的空腔?？拙壜N起處相應(yīng)色素上皮及脈絡(luò)膜反光減弱。Ⅲ期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮反光帶全層缺損，直徑達(dá)500微米，缺損區(qū)上可見(jiàn)帶狀黃綠色帶(蓋)，孔緣視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有空腔，孔緣相應(yīng)色素上皮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層反光減弱。Ⅳ期Ⅲ期黃斑孔的OCT特點(diǎn)，同時(shí)伴有玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜完全分離。小結(jié)I期黃斑中心凹變形或消失，中心凹神經(jīng)上皮脫離，呈現(xiàn)暗區(qū)與診斷病史，癥狀，眼部疾病史，藥物史檢查:裂隙燈眼底檢查輔助檢查：OCT鑒別診斷：黃斑水腫、中漿、玻璃膜疣、板層孔、前膜假孔、日光性黃斑病變?cè)\斷病史，癥狀，眼部疾病史，藥物史25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件患者基本信息厚度分布圖圖像區(qū)報(bào)告及簽名患者基本信息厚度分布圖圖像區(qū)報(bào)告及簽名治療1991年，玻璃體切除治療黃斑孔推薦：1期3-6月隨訪2期手術(shù)或3-6月隨訪3-4期手術(shù)治療1991年，玻璃體切除治療黃斑孔【治療】玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥選擇視力<0.5的患者2-4期黃斑裂孔手術(shù)成功率高達(dá)90％【治療】玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥玻璃體切割術(shù)

自20世紀(jì)70年代起，經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)(parsplanavitrectomy，PPV)開(kāi)始應(yīng)用于眼科臨床，使眼后段疾病的治愈率明顯提高，極大限度地挽救了眼后段疾病患者的視力。玻璃體切割術(shù)自20世紀(jì)70年代起，經(jīng)睫狀

由于玻璃體切割手術(shù)對(duì)眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾較大，手術(shù)創(chuàng)口出血，對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜的牽引作用，可發(fā)生相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥。因而如何對(duì)手術(shù)器械、手術(shù)切口的選擇和改進(jìn)，以達(dá)到術(shù)中操作簡(jiǎn)單、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的目的，成為了玻璃體切割手術(shù)的焦點(diǎn)。由于玻璃體切割手術(shù)對(duì)眼25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G的玻璃體切割顯微手術(shù)系統(tǒng)

2001年美國(guó)南加利福尼亞大學(xué)的Fujiim博士和他的同事在傳統(tǒng)的鞏膜三切口玻璃體手術(shù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了25G的玻璃體切割顯微手術(shù)系統(tǒng)（TSV25G），TSV25G玻切刀頭的直徑僅為0．5mm，使得手術(shù)時(shí)無(wú)需剪開(kāi)結(jié)膜、鞏膜，手術(shù)創(chuàng)傷小，進(jìn)入眼球速度快，術(shù)后手術(shù)切口無(wú)需縫合，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快。25G的玻璃體切割顯微手術(shù)系統(tǒng)2001年

我院眼科自2014年5月起將TSV25G系統(tǒng)應(yīng)用于臨床治療特發(fā)性黃斑裂孔，以探討其手術(shù)療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。全部行25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)。無(wú)須行結(jié)膜切開(kāi)，手術(shù)后直接拔出三個(gè)25G套管，并以棉簽壓迫穿刺口數(shù)秒，以防止漏氣。穿刺口自然封閉無(wú)需縫合。我院眼科自2014年5月起將TSV25G

<0．020．02～0．050．05～0．10．1～0．30．3～0．50．5～0．8術(shù)前41716000術(shù)后13101751術(shù)前術(shù)后視力對(duì)比（眼）<0．020．02～0．050．05～0．10．1～0．3

裂孔愈合：術(shù)后OCT復(fù)查35例患者解剖復(fù)位，裂孔封閉；1例視網(wǎng)膜復(fù)位、裂孔未閉；1例裂孔未閉，視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，二次手術(shù)注硅油。

所有患者未出現(xiàn)異常眼壓或及眼內(nèi)炎反應(yīng)。裂孔愈合：術(shù)后OCT復(fù)查35例患者解剖復(fù)位

同傳統(tǒng)的20G玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)相比較，TSV25G手術(shù)不用做結(jié)膜鞏膜切口直接穿刺進(jìn)入眼球，術(shù)后無(wú)需縫線切口自行閉合，手術(shù)切口小，僅有0．5mm，術(shù)中眼內(nèi)壓能很好地維持穩(wěn)定。TSV25G手術(shù)系統(tǒng)穿刺口有套管的保護(hù)，減少了對(duì)眼內(nèi)組織的干擾，減輕對(duì)玻璃體基底部組織的牽引作用，減少出血炎性反應(yīng)及周邊部視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生的機(jī)會(huì)，降低與手術(shù)創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后眼部不適感較傳統(tǒng)20G玻璃體切割術(shù)后明顯減輕，結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹不明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥少。

同傳統(tǒng)的20G玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)相比較，

結(jié)論：

經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜撕除手術(shù)絕大部分患者得到解剖治愈，視力提高，25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔時(shí)間短、恢復(fù)快、損傷小、并發(fā)癥少，值得推廣運(yùn)用。結(jié)論：玻璃體手術(shù)玻璃體手術(shù)玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)患者準(zhǔn)備：

仰臥、約束患者、吸氧、監(jiān)護(hù)、點(diǎn)表面麻醉藥、聚維酮碘沖洗患者準(zhǔn)備：玻切機(jī)準(zhǔn)備：（1）連接真空泵管道（2）連接泵電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)（3）鏈接constellation機(jī)器電源，打開(kāi)總開(kāi)關(guān)，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，機(jī)器自檢。玻切機(jī)準(zhǔn)備：Constellation機(jī)器1.氣泵：無(wú)油氣泵，壓力需大于等于90kpa2.Constellation機(jī)器使用過(guò)程中斷電后一分鐘內(nèi)，重新連接電源可恢復(fù)到之前使用界面3.機(jī)器會(huì)自動(dòng)識(shí)別積液盒類型（20G/23G/25G）4.連接灌注瓶必須是密閉的，不能插排氣針，固定灌注管道和灌注瓶，防止管道脫落污染5.測(cè)試管道時(shí)要將測(cè)試管道與積液盒持平，提高通過(guò)率6.接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，機(jī)器會(huì)自動(dòng)處于休眠狀態(tài)，按任意鍵可啟動(dòng)7.更換灌注液時(shí)，打開(kāi)超乳瓶高設(shè)置區(qū)域回車樣選項(xiàng)，選擇更換輸液瓶，啟動(dòng)更換，換好固定后，點(diǎn)擊完成，此時(shí)灌注瓶?jī)?nèi)會(huì)注入氣體8.激光使用時(shí)需帶防護(hù)鏡9.機(jī)器報(bào)警：綠色為提示，黃色為故障，紅色嚴(yán)重警報(bào)需聯(lián)系機(jī)器維修人員Constellation機(jī)器1.氣泵：無(wú)油氣泵，壓力需大于25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件和墻壁連接的氮?dú)夂蛪Ρ谶B接的氮?dú)獠Ｇ袡C(jī)的啟動(dòng)畫面玻切機(jī)的啟動(dòng)畫面25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件加強(qiáng)帶教責(zé)任心加強(qiáng)帶教責(zé)任心激光機(jī)”激光機(jī)”退出玻切機(jī)的介紹

退出玻切機(jī)的介紹

玻璃體切割手術(shù)步驟

1.物品準(zhǔn)備：眼科敷料包、玻切器械、玻切套盒（20G、23G、25G，內(nèi)含光纖、玻切頭、積液盒、超乳管道、氣液交換管、鞏膜穿刺套刀）、眼內(nèi)鑷、激光頭、電凝、粘彈劑、貼膜（帶積液袋）、10ml注射器一個(gè)、5ml注射器2個(gè)、輸液貼一包、棉簽、紗布、持物鉗玻璃體切割手術(shù)步驟1.物品準(zhǔn)備：25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件手術(shù)配合

（1）打開(kāi)眼科敷料包，打開(kāi)準(zhǔn)備物品（根據(jù)需要）連接玻切積液盒各管道，安裝于constellation機(jī)器上，連接灌注液，測(cè)試管道，連接光纖（2）準(zhǔn)備消毒棉簽，遞包頭巾，鋪孔巾，遞5ml注射器抽取利多卡因、布比卡因，打球后麻醉，粘貼手術(shù)貼膜（3）遞小剪刀剪開(kāi)手術(shù)貼膜，遞開(kāi)瞼器開(kāi)瞼（4）遞顯微鏡手柄，遞倒像鏡帽，連接灌注頭固定于手術(shù)野下方（5）遞角尺、穿刺刀，遞釘鑷帶釘（6）遞光纖、玻切頭，放鏡環(huán)、角膜接觸鏡手術(shù)配合

（1）打開(kāi)眼科敷料包，打開(kāi)準(zhǔn)備物品（根據(jù)需要）連接25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件角膜接觸鏡：平鏡（常規(guī)）30°鏡倒像鏡（全視網(wǎng)膜鏡）角膜接觸鏡：25G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床應(yīng)用和觀察ppt課件重水：全氟耐烷（C10F8）博士倫廠家5ml/瓶常溫保存濕度小于80%用2ml注射器抽吸重水：全氟耐烷（C10F8）

硅油：5700博士倫廠家注入硅油術(shù)后患者需俯臥位一個(gè)月，保持眼球與地面平行，注入一定時(shí)間后需二次手術(shù)取出。硅油：5700博士倫廠家惰性氣體：SF6：六氟化硫短效C2F6：六氟乙烷中效C3F8：八氟丙烷長(zhǎng)效氣體需按比例配比，例如16%的氣體，用50ml注射器抽吸后留8ml再抽42ml空氣一定時(shí)間自行吸收，無(wú)須取出。惰性氣體：玻璃體替代物長(zhǎng)效氣體純C3F8可膨脹4倍，SF6膨脹2～2.5倍

C3F8與非膨脹氣體混合比例為16%，SF6為20%硅油聚二甲基硅氧烷(PDMS)玻璃體替代物，眼內(nèi)長(zhǎng)期、穩(wěn)定存留生物相容性、不參與代謝、不影響生物功能具有透明性，硅油的屈光指數(shù)為1.404，高于玻璃體和房水比重比水輕硅油的表面張力高（50erg/cm）玻璃體替代物長(zhǎng)效氣體操作中的配合1.心理護(hù)理：眼科手術(shù)大部分都是局麻病人，要注意病人的情緒，保持手術(shù)室的安靜，避免不必要的刺激。2.吸氧：玻璃體切割手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，一般為2～3h，手術(shù)巾覆蓋患者面部，患者感覺(jué)不適，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，使患者安靜、安全地接受。

操作中的配合1.心理護(hù)理：眼科手術(shù)大部分都是局麻病人，要注意3氣液交換：氣-液交換具有維持和固定眼內(nèi)壓作用，防止眼球塌陷功能，在玻璃體注入硅油或氣體時(shí)，巡回護(hù)士守護(hù)在切割機(jī)旁。4.連接管道：將無(wú)菌布分四層鋪于控制臺(tái)，將切割管道的接頭遞于巡回護(hù)士，正確連接于切割機(jī)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。避免管道扭曲、折疊等不通暢而影響手術(shù)的進(jìn)行。

3氣液交換：氣-液交換具有維持和固定眼內(nèi)壓作用，防止眼球塌

5.術(shù)畢體位護(hù)理：保障玻璃體聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)填充手術(shù)成功的關(guān)鍵，若是填充硅油或氣體時(shí)，術(shù)畢幫助患者包扎雙眼，囑其俯臥位平車送回病房。5.術(shù)畢體位護(hù)理：保障玻璃體聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)填充手術(shù)成功的關(guān)術(shù)后器械處理超聲清洗機(jī)清洗：穿刺刀，釘，取油、打油頭，笛針，眼內(nèi)鑷，電凝頭，灌注頭玻切頭：術(shù)后用蒸餾水沖洗管道，再用酒精沖洗管道，最后再進(jìn)氣體，然后用氣槍沖干，塑封環(huán)氧乙烷滅菌光纖、激光頭：酒精擦拭，待干塑封環(huán)氧乙烷滅菌術(shù)后器械處理超聲清洗機(jī)清洗：穿刺刀，釘，取油、打油頭，笛針，玻璃體切割術(shù)后玻璃體切割術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥麻醉、心腦血管意外視網(wǎng)膜裂孔產(chǎn)生術(shù)中、術(shù)后出血術(shù)后感染視網(wǎng)膜脫離術(shù)后高眼壓白內(nèi)障屈光不正視力不提高、下降、無(wú)光感，視物變形、視野缺損術(shù)后斜視或復(fù)視術(shù)后俯臥位產(chǎn)生眼瞼水腫，或皮下出血硅油填充角膜變性脈絡(luò)膜上腔出血手術(shù)并發(fā)癥麻醉、心腦血管意外手術(shù)并發(fā)癥白內(nèi)障（3年內(nèi)75%）醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔（3-17%）視網(wǎng)膜脫離（1-5%）視野缺損