急診留觀病例

綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷【要求】急診病歷．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。．急診病歷封面由急診分診護士協(xié)助就診者填寫。．急診病歷須經(jīng)分診臺護統(tǒng)一鑒別分診到有關診室就診。．分診與就診時間記錄要具體到×年×月×日×時×分。．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺輸入計算機或登記入冊，長期保存。、況。、為計0。。既，名。檢。并。。1．急診病歷去向：（）患者就診后自行妥善保管，復診時可重復使用，以便醫(yī)師參考。（）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)必須以極端負責的精神和嚴謹?shù)目茖W態(tài)度書寫，做到準確及時。．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷但需開出治療處方及寫明留觀注意事項并向下一值班醫(yī)師床頭交班。．由普通門診轉來留觀者，應按照首診負責制的要求，由轉入科室寫好門診病歷提出初步診斷意見及留觀注意事項并將患者護送到急診科但到急診科后必須重新掛急診號并買急診病歷由急診分診臺根據(jù)其臨床表現(xiàn)分配給相應科室接診。．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。．留觀病歷，每天應有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。搶救危重患者應有搶救記錄。．留觀察者應有三級醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復雜，應及時請相關科室會診，并有會診記錄。．留觀病例最后轉歸（如住院、回家、死亡）應有記錄。．危重患者轉住院，應有專人護送，并需當面床頭交接班。．留觀出院者帶藥一般不超過天，急診休息證明一般不超過天。．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借?！靖袷健考痹\病歷首診記錄：急診科別、就診時間（年、月、日、時、分）主訴現(xiàn)病史明。：、、、。查斷議××急診留觀病歷一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時間主訴過。。：、、、別。結。要求文字通順，字跡清晰，如實反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見（詳見處方）醫(yī)師簽名：×××【示例】急診病歷外科急診：就診時間1994.3.12.8:00轉移性右下腹疼痛小時部伴惡心未嘔吐近小時疼痛局限在右下腹部，為持續(xù)性，未見緩解。大、小便正常。過去無類似病史。體格檢查：38.51/min1次/miBP100mHg音心率1/m平呼吸運動無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥氏點中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。9血常規(guī)：WBCL,N0.8,L0.209尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸片：正常初步診斷：急性闌尾炎處理（）：建議住院。急診手術。醫(yī)師簽名：×××急診留觀病歷分診科別（外科）就診時間1994.20.14:30因上腹部持續(xù)脹痛小時于19月2日143急診扶送入院。飲酒小時后感上腹脹痛并向左腰部放射陣發(fā)性加劇伴惡心嘔吐吐出物為食物殘渣無血液。品g。。：P