骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折及其神經(jīng)損傷并發(fā)癥的診斷及治療研究新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科白靖平錫林寶勒日黨耕町田征劉永剛何祖勝鄧強(qiáng)楊德盛江仁兵伊力哈木.托合提等錫林寶勒日

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科

項(xiàng)目第二完成人參與課題的設(shè)計(jì)及部分實(shí)驗(yàn)工作骨盆區(qū)損傷的部分研究內(nèi)容1、陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷及治療2、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的治療3、腰骶干及其周圍結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖學(xué)研究4、梨狀肌綜合征的診斷及治療5、垂直剪切骨盆骨折的手術(shù)治療6、髖臼骨折——髖關(guān)節(jié)中心型骨折脫位—1998年通過鑒定獲自治區(qū)四等獎(jiǎng)、衛(wèi)生廳二等獎(jiǎng)。立項(xiàng)背景和目的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是骨盆環(huán)的重要組成部分包括骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、周圍韌帶---------TileM．Pelvicfractures：shouldtheybefixed?JBoneandJointSurgBr、1988；70(1)：l—l2立項(xiàng)背景和目的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷------包括

1,骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位2,合并的神經(jīng)損傷------腰骶干、骶神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷立項(xiàng)背景和目的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折及其神經(jīng)損傷合并癥發(fā)生率高復(fù)合傷、休克、感染---病死率23%結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)損傷---殘疾率35%造成的并發(fā)癥------常造成骨盆區(qū)的疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、雙下肢不等長、跛行，神經(jīng)損傷后的肌力減退、麻木，難以忍受的疼痛，大小便及性功能障礙等并發(fā)癥和后遺癥，現(xiàn)已經(jīng)成為成年勞動(dòng)者產(chǎn)生畸形、喪失工作、生活能力的主要原因之一

立項(xiàng)背景和目的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷有二個(gè)問題需解決骨盆環(huán)的重建------如骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位神經(jīng)損傷的診治-----如陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷

骨盆環(huán)的重建手術(shù)方法很多治療效果有待進(jìn)一步提高---文獻(xiàn)報(bào)道B型骨折手術(shù)固定率為28.9%~37.6%，C型為46.7~74.1%。此外，盡管手術(shù)治療已經(jīng)提高了不穩(wěn)定性骨盆骨折的療效，但B型手術(shù)的優(yōu)良率為79％，C型為27%，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當(dāng)距離。需要學(xué)者進(jìn)一步探討。------------PohlemannP,Outcomeafterpelvicinjuries．Injury(Br)，1996；27(1):32神經(jīng)損傷的診治文獻(xiàn)少發(fā)生率高，同時(shí)誤診漏診率高缺乏有效的診治方法患者得不到及時(shí)診治---成為陳舊性損傷研究目的1，針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位----設(shè)計(jì)一個(gè)操作簡單、安全、有效的手術(shù)方法2，骨盆骨折伴神經(jīng)損傷的診斷及治療----主要針對(duì)陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷做系統(tǒng)研究，解決診斷和治療問題其他，腰骶干及坐骨神經(jīng)損傷的研究

關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點(diǎn)創(chuàng)新點(diǎn)一、提出了陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折骶神經(jīng)損傷的機(jī)制。二、設(shè)計(jì)新的手術(shù)方法1、后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)治療DenisⅡ型骶骨骨折伴神經(jīng)損傷2、后路短螺絲釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位三、開發(fā)了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷MRI定性、定位診斷技術(shù)1、骶神經(jīng)、骶叢神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)2、坐骨神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)四、首次提供骶骨內(nèi)在解剖數(shù)據(jù)、描述了骶骨孔解剖形態(tài)為“漏斗形”及骶前孔分支血管的解剖數(shù)據(jù)，豐富了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷（骶前區(qū)、腰骶區(qū)域、骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域）應(yīng)用解剖學(xué)的內(nèi)容。五、提出骨盆骨折梨狀肌損傷是產(chǎn)生梨狀肌綜合征損傷坐骨神經(jīng)的原因之一。一，陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷和治療一）、損傷機(jī)制臨床分析---表現(xiàn)為神經(jīng)根性燒灼樣痛及根性分布的麻木、肌力改變影像資料----骨折外側(cè)骨塊向上、向后、向內(nèi)壓縮移位，骶前孔狹窄變形應(yīng)用解剖-----梨狀肌起自骶前孔外側(cè)緣附近。骶神經(jīng)走行于骶前孔中部梨狀肌前方，骶神經(jīng)在骶孔中是沿骶孔的外側(cè)柱向下走行，在到達(dá)梨狀肌起點(diǎn)前與骶骨緊貼并僅隔一層薄的筋膜臨床手術(shù)有效故DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神經(jīng)損傷，在骶神經(jīng)離開骶骨椎管至骶前孔外側(cè)緣附近梨狀肌起點(diǎn)這節(jié)段，受骶骨骨折外側(cè)骨塊壓迫。三維CT骨折向內(nèi)移位骶前孔變窄CT顯示骶１前孔變窄、骨塊骶１神經(jīng)根變形、外周脂肪組織消失梨狀肌起點(diǎn)二）、治療方法的設(shè)計(jì)因DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神經(jīng)損傷，所以下列手術(shù)效果差骶骨椎管椎板減壓-----Denis骶骨前方松解骶叢松解----Aramburo盆腔出口坐骨神經(jīng)松解-----林鵬超提出一種新的術(shù)式后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)

“后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)”的設(shè)計(jì)損傷機(jī)制----骶神經(jīng)損傷，在骶神經(jīng)離開骶骨椎管至骶前孔內(nèi)側(cè)緣附近梨狀肌起起點(diǎn)這節(jié)段，受骶骨骨折外側(cè)骨塊壓迫。應(yīng)用解剖-----骶后孔多呈垂直橢圓形，骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，即骶后孔孔徑小且偏內(nèi)側(cè)，骶前孔孔徑大且偏外側(cè)，由骶后孔向骶前孔走行的過程中孔徑逐漸增大，同時(shí)存在向外向下走行的趨勢(shì)。此結(jié)構(gòu)特點(diǎn)即為后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)提供了主要解剖依據(jù)。在擴(kuò)大骶后孔的同時(shí)也擴(kuò)大了骶前孔，從而達(dá)減壓骶前孔處損傷神經(jīng)的目的。骶前孔區(qū)主要血管與骶前孔區(qū)有一定距離，有分支進(jìn)入骶前孔，主要走行于神經(jīng)前方梨狀肌起于骶前孔外側(cè)，神經(jīng)位于梨狀肌表面， 臨床應(yīng)用療效好骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，骶前孔區(qū)動(dòng)脈骶前孔區(qū)的靜脈骶前靜脈叢骶外側(cè)靜脈與出骶前孔靜脈的吻合結(jié)果梨狀肌起點(diǎn)骶神經(jīng)走行

手術(shù)示意圖一骨折移位大應(yīng)先切除L5—S1黃韌帶，咬除部分S1椎板，沿S1神經(jīng)根擴(kuò)大骶神經(jīng)管手術(shù)示意圖二骨折移位小時(shí)可不必切除L5—S1黃韌帶，僅需咬除少許S1骶后板內(nèi)側(cè)部

三）、DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷自行開發(fā)設(shè)計(jì)了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷MRI定性、定位診斷方法①骶神經(jīng)、骶叢神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)②坐骨神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)骶神經(jīng)全長的MR掃描技術(shù)開發(fā)了二種MR掃描技術(shù)得到MR骶骨斜冠狀位診斷神經(jīng)損傷

方法一在垂直脊柱長軸的軸位片上以不同的骶神經(jīng)橫斷面為標(biāo)準(zhǔn)得到骶骨斜冠狀位方法二

在脊柱的矢狀位上垂直骶骨長軸以骶3、骶4間盤為中心得到軸位片,再以平行梨狀肌為標(biāo)準(zhǔn)得到骶骨的斜冠狀位

骶骨斜冠狀T1加權(quán)像正常圖像正常圖像神經(jīng)損傷表現(xiàn)正常MR解剖特點(diǎn)骶神經(jīng)全長得以展現(xiàn)，（包括骶神經(jīng)根段、骶神經(jīng)管段、骶孔段、骶神經(jīng)叢段及坐骨神經(jīng)近端）骶神經(jīng)在T1加權(quán)像與肌肉等信號(hào)，在T2加權(quán)像較肌肉信號(hào)稍高。骶神經(jīng)存在外周神經(jīng)特有的條紋狀結(jié)構(gòu)在骶管及骶孔處，神經(jīng)硬膜囊內(nèi)存在腦脊液，硬膜囊外存在脂肪，從而高信號(hào)的脂肪及腦脊液將神經(jīng)襯托出輪廓，顯像清晰。對(duì)于骶孔外盆區(qū)的叢段骶神經(jīng)，其外周仍然存在高信號(hào)脂肪（較少），同時(shí)，遠(yuǎn)段神經(jīng)為近段神經(jīng)的自然延續(xù)從而使此處外周神經(jīng)仍能夠清晰展現(xiàn)及識(shí)別。組成骶叢的腰骶神經(jīng)均走行自然、流暢，腰骶干緊貼骶骨岬，其走行方向呈，各骶神經(jīng)在近端緊貼上方骨柱而在出骶孔時(shí)緊貼下方骨柱呈各骶神經(jīng)管清晰展現(xiàn)，內(nèi)含脂肪且由上到下骶神經(jīng)管逐漸變小，骶神經(jīng)由上到下、由近段到遠(yuǎn)段逐漸變細(xì)，信號(hào)均勻一致。骶骨岬前方為骼總血管，骶1、骶2間為臀上血，骶2、骶3間為臀下血管。采用壓脂處理后，各骶神經(jīng)內(nèi)的腦脊液成份清晰展現(xiàn)，間接展現(xiàn)了骶神經(jīng)的走行。注射GD——DTPA，未見強(qiáng)化。病例3后路短螺絲釘固定術(shù)特點(diǎn)

1,首次從骶骨內(nèi)在解剖確定螺絲釘?shù)臏?zhǔn)確位置2,避免神經(jīng)損傷的措施短螺絲釘35-40mm---避免進(jìn)入骶骨椎管、對(duì)側(cè)骶骨側(cè)柱中下1/3以上平行骶骨椎板----防止滑向骶骨 側(cè)柱下方及骶骨前方3，無影像監(jiān)測4，復(fù)位標(biāo)志—骶髂關(guān)節(jié)下方魚唇樣骨嵴5，骶髂關(guān)節(jié)下方點(diǎn)狀融合-----防止再移位與國內(nèi)外同類研究比較骨盆骨折伴神經(jīng)損傷的研究

國內(nèi)外同類研究比較本研究同類研究１，全面系統(tǒng)地進(jìn)行研究１，Denis,Gibbons對(duì)骶骨骨折骶神經(jīng)進(jìn)行分類，分析了各型骨折坐骨神經(jīng)的神經(jīng)損傷發(fā)生率及損傷表現(xiàn)腰骶干２，Denis解剖實(shí)驗(yàn)骶孔容量與２，大量解剖實(shí)驗(yàn)，提出骶孔形狀骶神經(jīng)的關(guān)系骶前孔血管解剖，腰骶干解剖３，Majeed,Reilly,Denis大宗病例中分析了神經(jīng)損傷的臨床癥狀及體征

３，Majeed,Reilly,Denis基礎(chǔ)上根據(jù)NASCIS,IMSOP總結(jié)了臨床診斷方法

本研究同類研究4，更進(jìn)一步發(fā)展了MRI4，Black,Lindsey在尸體的診斷技術(shù)、設(shè)計(jì)了新方法斷面解剖上進(jìn)行MRI檢查并在人體實(shí)施，總結(jié)了特征

5，提出了損傷機(jī)制5，Whelan通過CT探索診斷6，提出了明確的手術(shù)方法6，國內(nèi)同類研究少，小樣本病例報(bào)告階段

DenisⅡ型骶骨骨折骶神經(jīng)損傷的研究

國內(nèi)外同類研究縱向?qū)Ρ?/p>

（Denis，Majeed）本研究同類研究損傷機(jī)制

明確不明確診斷方面的突破臨床診斷，MRI診斷臨床推測形成系統(tǒng)的診斷系統(tǒng)治療方面的突破提出針對(duì)性的手術(shù)方法非手術(shù)方法或針對(duì)性差后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)橫向比較（Matte法）后路短螺絲釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位文獻(xiàn)報(bào)道本研究研究方法部分全面(解剖、力學(xué)、臨床）固定方法一枚長螺釘二枚短螺釘避免神經(jīng)C－型臂解剖明確標(biāo)志損傷方法避免再移無關(guān)節(jié)點(diǎn)狀融合位措施推廣技術(shù)設(shè)備要求高簡單、易推廣不易推廣橫向比較國內(nèi)僅有吳乃慶∏棒固定法為原創(chuàng)工作，其他為國外技術(shù)應(yīng)用本研究∏棒固定牢固較好好操作簡單復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)小大髂后嵴必須完整

應(yīng)用及引用情況在新醫(yī)大一，二附屬醫(yī)院及地州醫(yī)院進(jìn)行了應(yīng)用。被國內(nèi)文獻(xiàn)引用7次。檢索證明報(bào)告委托單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院論文作者：錫林寶勒日等提供論文數(shù)：10篇論文發(fā)表、檢索年限：2002年—2005年檢索數(shù)據(jù)庫：中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)、中國引文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫引文版（維普）檢索方式：國際聯(lián)機(jī)檢索檢索結(jié)果：經(jīng)檢索，提交的錫林寶勒日等所著論文，有2篇被CSCD數(shù)據(jù)庫收錄，發(fā)文期刊及影響因子分別為：中國臨床解剖學(xué)雜志0.2982，中華骨科雜志0.2267，在CSCD中被數(shù)據(jù)庫引用2次；有7篇被CNKI數(shù)據(jù)庫收錄，在中國引文數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫中共被引用4次、在中文科技期刊數(shù)據(jù)庫引文版（維普）中共被引用7次（詳見附件）。

特此證明！查證：李江職稱：副研究館員審核：賀西安職稱：副研究館員